右侧半身不遂、言语蹇涩患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-16 11:50
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂、言语蹇涩3个月，加重1天。
现病史
患者缘于3个月前在安静状态下无明确诱因出现右侧半身不遂，不能持物及站立行走。言语含混不清，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心呕吐，无抽搐。立即到秦皇岛市第一医院住院治疗，诊断为“脑梗死、高血压病、糖尿病”，具体治疗方案不详，病情稳定后出院。1天前患者右侧肢体瘫痪加重，言语蹇涩，为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“糖尿病”病史3个月，空腹血糖最高达16mmol/L；“高血压”病史3个月，血压最高达160/100mmHg，“类风湿性关节炎”病史6年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：74次/分，R：17次/分，BP：130/80mmHg
T:36.6℃ ,P:74次/分,R:17次/分,BP:130/80mmhg。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律74次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。口角向右侧歪斜，伸舌右偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢III期，右手III期，右下肢III期，肌张力正常，右侧巴氏征阳性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需完全介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，74次/分，电轴左偏。头颅CT: 左侧基底节区、双侧放射冠区及右侧半卵圆中心多发腔隙灶，部分软化，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死 （恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病2级（很高危） 3.2型糖尿病 4.类风湿性关节炎
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂，消栓肠溶胶囊口服活血化瘀，阿卡波糖口服以降糖，丁苯酞静点以保护线粒体，改善脑灌注，非洛地平缓释片口服以降压。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、手指点穴、内科疾病推拿治疗、中频电治疗、激光治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗以改善脑血流、气压治疗以预防静脉血栓，运动疗法促进运动功能恢复，起立床训练站立功能恢复，配合针灸治疗。
诊断结果
1.脑梗死 （恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病2级（很高危） 3.2型糖尿病 4.类风湿性关节炎
【分析总结】
脑梗死患者致残率比较高，要注意早期适当锻炼，做好康复训练，形成二级预防方案，提高生活自理能力，降低致残率，消除致病危险因素，防止复发。
病例来源：爱爱医
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