左侧半身不遂、口角歪斜患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-16 11:50
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂、口角歪斜2天。
现病史
患者于2天前在安静状态下无诱因出现左侧半身不遂，口角歪斜，尚能在他人搀扶下行走，尚能持物，无言语不利，无恶心呕吐，无神志障碍，在当地诊所予口服药治疗未见好转，为求明确诊治急来我院。
既往史
有“颈椎病“病史5年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：140/80mmHg
T:36.5℃ ,P:82次/分,R:16次/分,BP:140/80mmhg。神清，言语流利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力大致正常。双侧瞳孔正大，对光反射消失，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律82次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢IV期，左手V期，左下肢IV期。肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。翻身、起坐可***完成，穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT：1.右侧基底节区缺血性病变 2.右侧丘脑及双侧基底节区及左侧放射冠区多发腔隙灶，部分软化；3.脑白质疏松、脑萎缩 4.右眼球环形钙化。心电图：窦性心律，心律82次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（急性期） 左侧偏瘫 2. 颈椎病
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予奥扎格雷钠静点、阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集；肌氨肽苷静点改善肌力，补肾益脑片口服以补肾益气、养血生精，谷红静点以活血化瘀、营养脑细胞。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法促进运动功能恢复，关节松动训练维持关节活动度，中频电、低频电及电子生物反馈治疗促进神经肌肉功能恢复，气压治疗预防深静脉血栓的形成及ADL指导。
诊断结果
1.脑梗死（急性期） 左侧偏瘫 2. 颈椎病
【分析总结】
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，防止复发。早期做好康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率，提高生活质量。
病例来源：爱爱医
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