颈部疼痛、头晕患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-16 11:49
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【病案介绍】
主诉
颈部疼痛、头晕间作2年余，加重1周。
现病史
患者于2年前无诱因出现颈部疼痛、头晕，左上肢麻木，颈部活动受限，间断口服药物治疗，效果不佳。以后上述症状反复发作，未系统治疗。1周前上述症状再次发作，伴耳鸣、耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，心悸气短，伴头痛、头晕，纳可，夜寐差，小便可，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，在当地诊所予口服药物未见明显好转，为系统治疗入我科住院治疗。
既往史
“脑动脉供血不足”病史2余年，时有头痛头晕；肾结石病史5年。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：68次/分，R：16次/分，BP：130/90mmHg
T:36.1℃ ,P:68次/分,R:16次/分,BP:130/90mmhg。神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，68次/分，心电轴轻度左偏。颈椎间盘CT：1.颈椎退行性病变 2.颈3/4、颈4/5椎间盘轻度后突出。腰椎间盘CT：1.腰3/4椎间盘膨出并轻度后突出 2.腰4/椎间盘膨出 3.腰5/骶1椎间盘轻度后突出 4.腰椎骨质增生。经颅多普勒示：右大脑中动脉供血不足。颈部血管彩超示：双侧颈动脉及椎动脉未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.神经根型颈椎病 2.脑动脉供血不足 3.腰椎间盘突出症
鉴别诊断
1.脊髓肿癌与颈椎病之脊髓型有类似之处，但肿瘤多逐渐加重，而颈椎病症状多有间歇性。X线片、脊髓造影、MRI可鉴别。
2.肩周炎病变在肩肱关节周围的软组织，主要症状和体征是肩关节的疼痛及功能受限，有自愈倾向。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予美洛昔康片口服以抗风湿止痛，痹祺胶囊口服以益气养血、祛风除湿、活血止痛，七叶皂苷钠静点减轻神经根水肿，甲钴胺入壶以营养神经，长春西汀静点以扩血管，谷红注射液静点以改善循环。康复治疗予激光疗法，运动诱发电位，颈椎病推拿治疗，低频脉冲电治疗、拔罐疗法、红外线治疗以活血化瘀通络止痛。
诊断结果
1.神经根型颈椎病 2.脑动脉供血不足 3.腰椎间盘突出症
【分析总结】
颈椎病患者一般表现为颈部僵硬，活动受限，上肢麻木，头晕等症状。要注意休息，避免劳累，不要长时间低头，适当锻炼，做好康复治疗，缓解症状。
病例来源：爱爱医
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