右侧肢体瘫痪、失语患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-16 11:49
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体瘫痪、失语2月余，加重1天。
现病史
患者入院前2月余前突发言语不利，病情逐渐加重，失语，右侧肢体瘫痪，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，于秦皇岛市第一医院查头部CT提示左侧基底节区低密度影，诊断“脑梗死、高血压病3级”，给予输液等药物治疗（具体不详）。曾到我院康复治疗，病情逐渐好转出院。1天前患者右侧肢体瘫痪加重，言语不利，能听懂他人讲话，不能表达，为进一步治疗入我科。
既往史
有“颈椎间盘突出症”病史5年；“高血压”病史1年，血压最高达“180/120mmHg”，目前坚持口服“苯磺酸氨氯地平、吲达帕胺”等药物控制症状；“前列腺增生”病史20余天，时有小便不畅，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：17次/分，BP：120/80mmHg
T:36.5℃ ,P:78次/分,R:17次/分,BP:120/80mmhg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。移动性浊音阴性，肝区压痛叩击痛（-）。双肾区无叩击痛。言语不利，构音不清，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，右下肢III期。右上肢肌张力增高，Ashworth分级I级，余肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查不合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT：右额叶、脑桥、双侧基底节区多发腔隙灶，左颞顶叶及左侧放射冠区陈旧性病变，脑萎缩。心电图：窦性心律，心律78次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.颈椎间盘突出症 4.前列腺增生
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予消栓肠溶胶囊口服以活血通络；阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块；奥扎格雷钠静点、阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集；肌氨肽苷静点以改善肌力，灯盏花素静点以活血化瘀。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、运动疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，吞咽功能训练、言语训练以改善吞咽及言语功能，会**红外线治疗以促进排尿，电子生物反馈疗法以改善胫前肌、腕背伸肌功能，针灸治疗存进肢体功能恢复，超声联合治疗改善预后。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.颈椎间盘突出症 4.前列腺增生
【分析总结】
脑梗死患者很容易反复，一定要早期康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，改善预后，降低致残率。消除致病危险因素，形成二级预防方案，防止复发。
病例来源：爱爱医
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