脑梗死伴颈椎间盘突出症头痛患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-16 11:49
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【病案介绍】
主诉
头痛半个月。
现病史
患者缘于半个月前无明确诱因出现头痛，无头晕及视物旋转，无恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍，无跌倒发作。到青龙县医院就诊，头颅CT检查提示：双侧基底节区及侧脑室体旁多发腔隙灶，脑萎缩。在家未予治疗，为系统诊治，今入我院治疗。
既往史
有“慢性胃炎”病史1年，上腹部疼痛，烧灼感，间断服用“摩罗丹”治疗，“颈椎病”病史半年，“腰椎间盘突出症”病史半年，颈部僵硬，腰部疼痛。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：63次/分，R：17次/分，BP：130/80mmHg
T:36.2℃ ,P:63次/分,R:17次/分,BP:130/80mmhg。发育正常，神志清。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律63次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。移动性浊音阴性，肝区压痛叩击痛（-）。双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，63次/分，电轴左偏，一度房室传导阻滞，I aVL V4 V5 V6导联T波低平。头颅CT: 双侧基底节区及侧脑室体旁多发腔隙灶，脑萎缩。颈椎间盘CT：颈椎退行性病变，颈3/4、颈4/5、颈5/6及颈6/7椎间盘轻度后突出。腰椎间盘CT：腰3/4、腰5/6骶1椎间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并轻度后突出，腰椎退行性病变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 2.颈椎间盘突出症 3.腰椎间盘突出症 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 5.慢性胃炎
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂，奥美拉唑胶囊口服以抑酸护胃，尪痹胶囊口服、氟比洛芬贴膏外用以舒筋活络止痛，益心舒片口服、谷红注射液静点以改善循环肿。康复治疗予激光治疗、中频治疗以缓解疼痛症状。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 2.颈椎间盘突出症 3.腰椎间盘突出症 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 5.慢性胃炎
【分析总结】
脑梗死患者要注意消除致病危险因素，形成二级预防方案，防止复发。坚持使用抑制血小板聚集、活血化瘀等药物治疗，提高生活自理能力。
病例来源：爱爱医
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