脑梗死右侧肢体活动不利患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-16 11:48
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利2年余，加重1天。
现病史
患者入院前2年无诱因出现右侧肢体偏瘫，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍，无二便失禁，就诊于青龙县人民医院，诊断为急性脑梗死，予以对症治疗7天后症状未见明显好转，转诊至秦皇岛人民医院，住院40天后出院，遗留右侧肢体活动不利；平素口服“硝苯地平缓释片、脉通胶丸”等药物，1天前右侧肢体活动不利较前加重，尚能***行走，不能持物，心悸、气短，为行康复治疗入我科。
既往史
有“冠心病 缺血性心肌病”病史2年“，高血压病”病史2年，最高“达180/100mmHg”，口服“替米沙坦、硝苯地平缓释片”口服降压治疗。血压控制可；“颈椎病”病史5年，目前颈部不适。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：140/90mmHg
T:36.9℃ ,P:80次/分,R:16次/分,BP:140/90mmhg。发育正常,神志清。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。移动性浊音阴性，肝区压痛叩击痛（-）。双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
辅助检查
头颅CT：双侧丘脑、双侧基底节、双侧放射冠区及右侧半卵圆中心多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。心电图：窦性心律，80次/分，广泛导联缺血性ST-T改变。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化。上腹部超声：肾囊肿。胸片：两肺纹理增多。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 4.颈椎病 5.双侧颈动脉硬化
6.肾囊肿
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点抗血小板聚集，硝苯地平口服以降压，二丁酰环磷腺苷钙注射液静点以营养心肌，血栓通静点以活血化瘀，单硝酸异山梨酯片口服以扩冠，益心舒片口服以益气通络。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、激光疗法、低频电等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善预后。
诊断结果
1.脑梗死 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 4.颈椎病 5.双侧颈动脉硬化
6.肾囊肿
【分析总结】
脑梗死患者容易复发，要注意形成二级预防方案，消除致病危险因素，控制好血压。早期康复训练，适当锻炼，提高生活自理能力，降低致残率、
病例来源：爱爱医
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