摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑出血左侧肢体活动不利患者一例

发布人:

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-10-16 11:48

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病例摘要

【基本信息】女,73岁,农民

【病案介绍】

主诉

左侧肢体活动不利5个月余。

现病史

患者缘于5个月余前在安静状态下无明确诱因出现左侧肢体活动不利,头晕、头痛,恶心、呕吐,后逐渐昏迷,于青龙县人民医院查头部CT提示小脑出血破入脑室。诊断“脑出血、脑梗死”,给予开颅手术、输液等药物治疗(具体不详)。病情逐渐平稳,仍左侧肢体活动不利,无饮水呛咳,无恶心、呕吐,尚能在他人搀扶下行走,不能持物,左侧肩关节疼痛,腰部疼痛,活动不利,为行康复治疗入我科。

既往史

有“高血压”病史5年,最高血压180/100mmHg,“胆囊切除术”病史1年。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“糖尿病、心脏病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤史,预防接种史不详。

查体

T:36.2℃,P:78次/分,R:17次/分,BP:130/90mmHg
T:36.2℃ ,P:78次/分,R:17次/分,BP:130/90mmhg。颈软无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律68次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,肝脾未触及。腰椎叩击痛。神清语利,记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力下降。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期:左上肢III期,左手III期,左下肢IV期。左侧巴氏征阳性,右侧病理征阴性。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。

辅助检查

头颅CT:枕骨局部骨质缺如,相应部位脑膜脑膨出,左侧小脑半球软化灶,双顶叶点状高密度,双侧基底节区、右侧放射冠区及左侧半卵圆中心多发腔隙灶,脑白质疏松,脑萎缩。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑出血(恢复期)正左侧偏瘫 2.脑梗死 3. 高血压病3级(很高危)4.腰椎间盘突出症

鉴别诊断

脑梗死:多见于中老年人,有高血压病史,在安静状态下发病,表现为头痛、头晕,恶心呕吐,肢体活动不利,严重者可以出现意识障碍,头颅CT检查可见低密度梗塞灶。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。中风护理常规,II级护理,低盐低脂饮食。予氨氯地平片口服以降压,康复治疗予物理治疗(PT)及作业治疗(OT)提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力,偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能,电动起立床训练以改善平衡功能,生物反馈促进神经肌肉功能恢复,气压治疗以预防静脉血栓,运动疗法促进运动功能恢复,微波治疗、中频治疗、低频治疗、拔罐治疗、激光疗法缓解疼痛;配合针灸治疗。

诊断结果

1.脑出血(恢复期)正左侧偏瘫 2.脑梗死 3. 高血压病3级(很高危)4.腰椎间盘突出症

【分析总结】


脑出血一般是由于高血压引起的,容易复发。要注意控制血压,消除致病危险因素。早期康复训练,提高生活自理能力,降低致残率,适当锻炼,避免劳累。

病例来源:爱爱医

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