脑出血左侧肢体活动不利患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-16 11:48
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【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不利5个月余。
现病史
患者缘于5个月余前在安静状态下无明确诱因出现左侧肢体活动不利，头晕、头痛，恶心、呕吐，后逐渐昏迷，于青龙县人民医院查头部CT提示小脑出血破入脑室。诊断“脑出血、脑梗死”，给予开颅手术、输液等药物治疗（具体不详）。病情逐渐平稳，仍左侧肢体活动不利，无饮水呛咳，无恶心、呕吐，尚能在他人搀扶下行走，不能持物，左侧肩关节疼痛，腰部疼痛，活动不利，为行康复治疗入我科。
既往史
有“高血压”病史5年，最高血压180/100mmHg，“胆囊切除术”病史1年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病、心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：78次/分，R：17次/分，BP：130/90mmHg
T:36.2℃ ,P:78次/分,R:17次/分,BP:130/90mmhg。颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律68次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。腰椎叩击痛。神清语利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力下降。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢III期，左手III期，左下肢IV期。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT：枕骨局部骨质缺如，相应部位脑膜脑膨出，左侧小脑半球软化灶，双顶叶点状高密度，双侧基底节区、右侧放射冠区及左侧半卵圆中心多发腔隙灶，脑白质疏松，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血（恢复期）正左侧偏瘫 2.脑梗死 3. 高血压病3级（很高危）4.腰椎间盘突出症
鉴别诊断
脑梗死：多见于中老年人，有高血压病史，在安静状态下发病，表现为头痛、头晕，恶心呕吐，肢体活动不利，严重者可以出现意识障碍，头颅CT检查可见低密度梗塞灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予氨氯地平片口服以降压，康复治疗予物理治疗（PT）及作业治疗（OT）提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力，偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能，电动起立床训练以改善平衡功能，生物反馈促进神经肌肉功能恢复，气压治疗以预防静脉血栓，运动疗法促进运动功能恢复，微波治疗、中频治疗、低频治疗、拔罐治疗、激光疗法缓解疼痛；配合针灸治疗。
诊断结果
1.脑出血（恢复期）正左侧偏瘫 2.脑梗死 3. 高血压病3级（很高危）4.腰椎间盘突出症
【分析总结】
脑出血一般是由于高血压引起的，容易复发。要注意控制血压，消除致病危险因素。早期康复训练，提高生活自理能力，降低致残率，适当锻炼，避免劳累。
病例来源：爱爱医
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