脑梗死左侧半身不遂患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-16 11:48
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂8月余，加重2天。
现病史
患者缘于8月余前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能行走与持物，言语謇涩，于我院及青龙县医院对症治疗后症状减轻出院（具体用药不详）。2天前患者上述症状加重，反应迟钝，尚能***行走与持物，头晕，偶有头痛，以前额部为主，无恶心呕吐，为系统康复治疗入住我科。
既往史
有“高血压”病史1年，最高达“230/110mmHg”，自服“硝苯地平”等降压药物，血压控制不佳；“2型糖尿病、视网膜病变”病史22年，血糖最高达“16.0mmol/L”，目前应用“门冬胰岛素30R 早晚餐前各28单位皮下注射”以降糖，血糖控制在“10.0mmol/L”左右；“眼底出血”病史1年，目前患者双目视物不清。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：84次/分，R：16次/分，BP：130/95mmHg
T:36.8℃ ,P:84次/分,R:16次/分,BP:130/95mmhg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。移动性浊音阴性，肝区压痛叩击痛（-）。双肾区无叩击痛。反应迟钝，言语欠流利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左侧上肢III期，腕背伸不充分，左下肢III期，踝背屈欠充分。坐位平衡3级，立位平衡2级，肌张力尚可，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。可***翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需部分介助。
辅助检查
头颅CT：脑桥腔隙灶，左侧小脑半球斑点状低密度，考虑缺血性病变，脑萎缩。心电图示：窦性心律，心律84次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死 左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危） 3.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予苯磺酸氨氯地平、马来酸依那普利口服以降压；阿卡波糖口服、门冬胰岛素30R皮下注射以降糖；肌氨肽苷静点改善肌力；乙酰谷酰胺静点以改善脑功能。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、作业疗法、激光疗法、电子生物反馈、低频脉冲电疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，减重支持系统训练改善患者平衡功能，超声联合治疗改善脑血流，
诊断结果
1.脑梗死 左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危） 3.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变
【分析总结】
脑梗死患者容易复发，要注意形成二级预防方案。早期开始康复治疗，降低致残率，提高生活自理能力，注重去除致病危险因素，控制好血压、血糖。
病例来源：爱爱医
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