摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死左侧半身不遂患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-10-16 11:48

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病例摘要

【基本信息】男,58岁,干部

【病案介绍】

主诉

左侧半身不遂8月余,加重2天。

现病史

患者缘于8月余前无诱因出现左侧肢体活动不利,不能行走与持物,言语謇涩,于我院及青龙县医院对症治疗后症状减轻出院(具体用药不详)。2天前患者上述症状加重,反应迟钝,尚能***行走与持物,头晕,偶有头痛,以前额部为主,无恶心呕吐,为系统康复治疗入住我科。

既往史

有“高血压”病史1年,最高达“230/110mmHg”,自服“硝苯地平”等降压药物,血压控制不佳;“2型糖尿病、视网膜病变”病史22年,血糖最高达“16.0mmol/L”,目前应用“门冬胰岛素30R 早晚餐前各28单位皮下注射”以降糖,血糖控制在“10.0mmol/L”左右;“眼底出血”病史1年,目前患者双目视物不清。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:84次/分,R:16次/分,BP:130/95mmHg
T:36.8℃ ,P:84次/分,R:16次/分,BP:130/95mmhg。神清,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,墨菲氏征(-)。移动性浊音阴性,肝区压痛叩击痛(-)。双肾区无叩击痛。反应迟钝,言语欠流利,记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,肢体运动功能Brunnstrom分期:左侧上肢III期,腕背伸不充分,左下肢III期,踝背屈欠充分。坐位平衡3级,立位平衡2级,肌张力尚可,感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性,左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。可***翻身、起坐,穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需部分介助。

辅助检查

头颅CT:脑桥腔隙灶,左侧小脑半球斑点状低密度,考虑缺血性病变,脑萎缩。心电图示:窦性心律,心律84次/分。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死 左侧偏瘫 2.高血压病3级(极高危) 3.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变

鉴别诊断

1.脑出血:多有高血压病史,起病急,表现为剧烈头痛,恶心呕吐,肢体瘫痪,意识障碍及局灶神经定位体征,头颅CT可见高密度影。 2.蛛网膜下腔出血:患者起病急骤,数分钟达到高峰,血压正常或略偏高,剧烈头痛,可出现一过性昏迷,脑膜**征阳性,头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。中风护理常规,内科Ⅱ级护理,低盐低脂饮食。予苯磺酸氨氯地平、马来酸依那普利口服以降压;阿卡波糖口服、门冬胰岛素30R皮下注射以降糖;肌氨肽苷静点改善肌力;乙酰谷酰胺静点以改善脑功能。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、作业疗法、激光疗法、电子生物反馈、低频脉冲电疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复,减重支持系统训练改善患者平衡功能,超声联合治疗改善脑血流,

诊断结果

1.脑梗死 左侧偏瘫 2.高血压病3级(极高危) 3.2型糖尿病 糖尿病视网膜病变

【分析总结】


脑梗死患者容易复发,要注意形成二级预防方案。早期开始康复治疗,降低致残率,提高生活自理能力,注重去除致病危险因素,控制好血压、血糖。

病例来源:爱爱医

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