摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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多发性脑梗死患者左侧半身不遂一例

发布人:

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-10-13 15:46

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病例摘要

【基本信息】男,69岁,农民

【病案介绍】

主诉

左侧半身不遂7月余,加重1天。

现病史

患者缘于7月前无诱因出现左侧肢体活动不利,不能行走与持物,于秦皇岛市第一医院诊断为“脑梗死”,并予以对症治疗(具体用药及剂量不详),症状减轻出院;1天前患者症状加重,左侧肢体活动不利,言语謇涩,头晕,无视物旋转,偶有头痛,以前额部为主,无恶心呕吐,无口角偏斜,未予治疗,为系统康复治疗入住我科。

既往史

有“高血压”病史5年,最高达“190/110mmHg”,自服“苯磺酸氨氯地平、替米沙坦”等降压药物,血压控制不佳。“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.1℃,P:72次/分,R:17次/分,BP:130/90mmHg
T:36.1℃ ,P:72次/分,R:17次/分,BP:130/90mmhg。神清,口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。言语不利,记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。左侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,肢体运动功能Brunnstrom分期:左上肢I期,左手I期,腕背伸未引出,左下肢I期,踝背屈未引出。坐位平衡3级,立位不能,左上肢肌张力增高,Ashworth分级I级,感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性,右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。可***翻身、起坐,穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。

辅助检查

头颅CT:右侧额颞顶枕叶缺血性病变,双侧基底节区及双侧放射冠腔隙灶。心电图示:窦性心律,心律72次/分,广泛导联缺血性ST-T改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.多发性脑梗死 左侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级(极高危) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病

鉴别诊断

1.脑出血:多有高血压病史,起病急,表现为剧烈头痛,恶心呕吐,肢体瘫痪,意识障碍及局灶神经定位体征,头颅CT可见高密度影。 2.蛛网膜下腔出血:患者起病急骤,数分钟达到高峰,血压正常或略偏高,剧烈头痛,可出现一过性昏迷,脑膜**征阳性,头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。予中风护理常规,内科Ⅱ级护理,低盐低脂饮食。予奥扎格雷钠静点、阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集,苯磺酸氨氯地平片、替米沙坦片口服以降压,丁苯酞胶囊口服以改善微循,脑苷肌肽静点以营养脑细胞,血塞通静点以活血化瘀、改善循环。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、作业疗法、激光疗法、电子生物反馈疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复,超声联合治疗改善脑血流,电动起立床训练、减重支持系统训练以改善平衡功能。

诊断结果

1.多发性脑梗死 左侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级(极高危) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病

【分析总结】


脑梗死患者早期要注意适当锻炼,做好康复训练,形成二级预防方案,降低致残率,提高生活自理能力,减少介助。控制好血压,避免劳累,防止出现心力衰竭。

病例来源:爱爱医

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