多发性脑梗死患者左侧半身不遂一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-13 15:46
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂7月余，加重1天。
现病史
患者缘于7月前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能行走与持物，于秦皇岛市第一医院诊断为“脑梗死”，并予以对症治疗（具体用药及剂量不详），症状减轻出院；1天前患者症状加重，左侧肢体活动不利，言语謇涩，头晕，无视物旋转，偶有头痛，以前额部为主，无恶心呕吐，无口角偏斜，未予治疗，为系统康复治疗入住我科。
既往史
有“高血压”病史5年，最高达“190/110mmHg”，自服“苯磺酸氨氯地平、替米沙坦”等降压药物，血压控制不佳。“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：130/90mmHg
T:36.1℃ ,P:72次/分,R:17次/分,BP:130/90mmhg。神清，口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。言语不利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，腕背伸未引出，左下肢I期，踝背屈未引出。坐位平衡3级，立位不能，左上肢肌张力增高，Ashworth分级I级，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查欠合作。可***翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。
辅助检查
头颅CT：右侧额颞顶枕叶缺血性病变，双侧基底节区及双侧放射冠腔隙灶。心电图示：窦性心律，心律72次/分，广泛导联缺血性ST-T改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.多发性脑梗死 左侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予奥扎格雷钠静点、阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集，苯磺酸氨氯地平片、替米沙坦片口服以降压，丁苯酞胶囊口服以改善微循，脑苷肌肽静点以营养脑细胞，血塞通静点以活血化瘀、改善循环。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、作业疗法、激光疗法、电子生物反馈疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善脑血流，电动起立床训练、减重支持系统训练以改善平衡功能。
诊断结果
1.多发性脑梗死 左侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
【分析总结】
脑梗死患者早期要注意适当锻炼，做好康复训练，形成二级预防方案，降低致残率，提高生活自理能力，减少介助。控制好血压，避免劳累，防止出现心力衰竭。
病例来源：爱爱医
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