腰腿部疼痛患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-13 16:10
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【病案介绍】
主诉
腰腿部疼痛间作5年余，加重5天。
现病史
患者缘于5年前劳累后出现腰腿部疼痛，拍CT诊断为“腰椎间盘突出症”，自服止痛、抗风湿等药物治疗，病情迁延不愈。近5天来患者着凉后出现腰部疼痛加重，向右侧下肢放射，活动不利。口服”尪痹胶囊“等药物治疗，症状无减轻。为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
“脑动脉供血不足”病史10余年，时有头痛头晕。“甲状腺切除术后”病史8年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：70次/分，R：17次/分，BP：120/70mmHg
T:36.2℃ ,P:70次/分,R:17次/分,BP:120/70mmhg。神清，口角无歪斜，口唇无紫绀。颈部无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。腰椎叩击痛，双侧直腿抬高实验阳性。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，70次/分。腰椎间盘CT示：腰3/4、腰4/5椎间盘膨出，腰5/骶1椎间盘膨出并轻度后突出，腰椎骨质增生。头颅CT：双侧放射冠区缺血性病变。
【诊治过程】
初步诊断
1.腰椎间盘突出伴有神经根病 2.脑梗死 3.甲状腺切除术后
鉴别诊断
1.腰椎结核：起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身中毒症状。检查拾物试验阳性。X线可见骨质破坏。
2.第3腰椎横突综合征：疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛。第三腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害征象。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予腰痛护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予七叶皂苷钠静点减轻神经根水肿，谷红注射液静点以改善循环，复方三维b静点以营养神经，阿司匹林肠溶胶囊口服以抗血小板，氟比洛芬贴膏外用、美洛昔康口服以止痛，通心络胶囊口服以活血通络。物理治疗予以腰部激光疗法、低频脉冲电疗法、灸法、红外线、腰椎间盘突出推拿治疗、中频脉冲电治疗等缓解疼痛。
诊断结果
1.腰椎间盘突出伴有神经根病 2.脑梗死 3.甲状腺切除术后
【分析总结】
腰椎间盘突出症患者很难彻底治愈，要注意休息，不要搬重物，避免劳累。早期可以采取保守治疗，缓解疼痛症状。如果比较严重，可以采取射频消融术治疗。
病例来源：爱爱医
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