左侧肢体活动不利患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-13 15:45
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【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动不利8个月余。
现病史
患者缘于入院前8个月余突发左侧肢体活动不利，不能持物及行走，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，无神志不清，于秦皇岛市人民医院查头部CT检查提示右侧基底节区血肿，诊断为“脑出血”，给予“降颅压、营养脑细胞”等药物治疗（具体不详）。病情平稳后，仍左侧肢体活动不利，能***行走，不能持物，为行康复治疗入我科。
既往史
有“高血压”病史2年，血压最高达“180/120mmHg”未予治疗，血压控制极差。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：70次/分，R：17次/分，BP：140/90mmHg
T:36.6℃ ,P:70次/分,R:17次/分,BP:140/90mmhg。神志清楚，言语流利。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力大致正常。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，腕背伸未引出，左下肢IV期，踝背屈不充分，左侧肢体肌张力高，Ashworth分级：左上肢屈肌1+级，余肌张力尚可，坐位平衡2级，立位平衡1级，感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查合作。翻身、起坐可***完成，穿脱衣、洗漱、进食均需介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，70次/分，I II aVL V4 V5 V6导联T波低平。头颅CT：脑桥腔隙灶。右侧基底节区及放射冠区陈旧性病变，边缘点状高密度，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血后遗症期 左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血
鉴别诊断
脑梗死：多见于中老年人，有高血压病史，在安静状态下发病，主要表现为头痛、头晕，恶心呕吐，肢体活动障碍，严重者可以出现意识障碍。头颅CT检查可见低密度梗塞灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予硝苯地平缓释片口服以降压，奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞。康复治疗予中频治疗促进神经肌肉功能恢复，运动疗法促进运动功能恢复。
诊断结果
1.脑出血后遗症期 左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血
【分析总结】
脑出血一般是由于高血压引起的，要注意饮食控制，避免劳累和情绪激动，监测血压。病情稳定后及早康复训练，提高生活自理能力，降低致残率。
病例来源：爱爱医
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