摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左侧肢体活动不利患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-10-13 15:45

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病例摘要

【基本信息】男,69岁,农民

【病案介绍】

主诉

左侧肢体活动不利8个月余。

现病史

患者缘于入院前8个月余突发左侧肢体活动不利,不能持物及行走,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无神志不清,于秦皇岛市人民医院查头部CT检查提示右侧基底节区血肿,诊断为“脑出血”,给予“降颅压、营养脑细胞”等药物治疗(具体不详)。病情平稳后,仍左侧肢体活动不利,能***行走,不能持物,为行康复治疗入我科。

既往史

有“高血压”病史2年,血压最高达“180/120mmHg”未予治疗,血压控制极差。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:70次/分,R:17次/分,BP:140/90mmHg
T:36.6℃ ,P:70次/分,R:17次/分,BP:140/90mmhg。神志清楚,言语流利。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心律70次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力大致正常。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏,肢体运动功能Brunnstrom分期:左上肢I期,左手I期,腕背伸未引出,左下肢IV期,踝背屈不充分,左侧肢体肌张力高,Ashworth分级:左上肢屈肌1+级,余肌张力尚可,坐位平衡2级,立位平衡1级,感觉查体未见异常。左侧巴氏征阳性,右侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查合作。翻身、起坐可***完成,穿脱衣、洗漱、进食均需介助。

辅助检查

心电图:窦性心律,70次/分,I II aVL V4 V5 V6导联T波低平。头颅CT:脑桥腔隙灶。右侧基底节区及放射冠区陈旧性病变,边缘点状高密度,脑萎缩。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑出血后遗症期 左侧偏瘫 2.高血压病3级(极高危) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血

鉴别诊断

脑梗死:多见于中老年人,有高血压病史,在安静状态下发病,主要表现为头痛、头晕,恶心呕吐,肢体活动障碍,严重者可以出现意识障碍。头颅CT检查可见低密度梗塞灶。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。予康复科疾病护理常规,II级护理,低盐低脂饮食。予硝苯地平缓释片口服以降压,奥拉西坦胶囊口服以营养脑细胞。康复治疗予中频治疗促进神经肌肉功能恢复,运动疗法促进运动功能恢复。

诊断结果

1.脑出血后遗症期 左侧偏瘫 2.高血压病3级(极高危) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血

【分析总结】


脑出血一般是由于高血压引起的,要注意饮食控制,避免劳累和情绪激动,监测血压。病情稳定后及早康复训练,提高生活自理能力,降低致残率。

病例来源:爱爱医

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