高血压头晕患者，血压最高达“180/130mmHg”
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-13 14:10
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【病案介绍】
主诉
头晕间作2年，加重3天。
现病史
患者缘于2年前无诱因出现头晕，昏沉不适，曾于外院诊断为“高血压”并予以对症治疗，平素口服药物控制症状（具体不详）。3天前患者再发头晕，头重昏蒙，头痛，无恶心呕吐，无视物旋转，无言语不利，无口角歪斜，无肢体活动不利，无意识障碍，无耳鸣、耳聋，在家未予治疗，症状无好转，为求系统治疗收住院治疗。
既往史
有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常”病史5年；“高血压”病史5年，血压最高达“180/130mmHg”，口服“替米沙坦”控制血压，血压控制在“160/100mmHg”左右；“慢性阻塞性肺疾病”病史20余年；“甲状腺切除术”病史2年；“颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症”病史5年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤史，预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：93次/分，R：17次/分，BP：150/80mmHg
T:36.7℃ ,P:93次/分,R:17次/分,BP:150/80mmhg。神清语利。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律93次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力大致正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律 广泛导联缺血性ST-T改变，偶发室性期前收缩。头颅CT：双侧放射冠腔隙灶，脑萎缩。颈椎间盘CT：颈椎退行性病变，颈3/4、颈4/5椎间盘轻度后突出。腰椎间盘CT：腰3/4椎间盘膨出，腰4/5椎间盘膨出并轻度后突出，腰5/骶1椎间盘后突出，腰椎退行性病变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常 室性期前收缩 3.高血压病3级（极高危） 4.腰椎间盘突出症 5.颈椎间盘突出症 6.甲状腺切除术后
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.梅尼埃病：多发于中青年女性，表现阵发性眩晕，恶心、呕吐，伴耳鸣，汗出，持续数小时、数天，多反复发作。头颅CT无异常表现。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集；注射用乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞；天麻素静点以缓解头痛症状；替米沙坦、苯磺酸氨氯地平口服以降压，酒石酸美托洛尔片口服以纠正心律失常，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，川芎醒脑颗粒口服以改善循环，血栓通静点以活血化瘀、
诊断结果
1.脑梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常 室性期前收缩 3.高血压病3级（极高危） 4.腰椎间盘突出症 5.颈椎间盘突出症 6.甲状腺切除术后
【分析总结】
脑梗死患者容易复发，要注意饮食控制，监测血压，坚持使用抑制血小板聚集药物，形成二级预防方案。纠正心律失常，定期复查心电图。
病例来源：爱爱医
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