右侧肢体活动不利、言语不利患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-11 16:50
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利、言语不利1个月余
现病史
患者缘于1个月余前在安静状态下无明确诱因出现右侧肢体活动不利，不能持物及***行走，言语含混不清，无头痛、头晕及视物旋转，无跌倒发作，无恶心呕吐。到我院就诊，头颅CT检查提示：脑桥、双侧丘脑、双侧基底节区及放射冠区、胼胝体膝部多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。予“奥扎格雷钠、丁苯酞”等药物治疗，病情减轻后出院。仍右侧肢体活动不利，言语不利。为行康复治疗，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史3个月，血压最高达180/100mmHg，间断口服“替米沙坦片”治疗，血压控制尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：82次/分，R：16次/分，BP：140/100mmHg
T:36.2℃ ,P:82次/分,R:16次/分,BP:140/100mmhg。发育正常,神志清。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。移动性浊音阴性，肝区压痛叩击痛（-）。双肾区无叩击痛。右上肢肌力1级，右下肢肌力1级，肌张力正常，左侧肢体肌力、肌张力正常。双侧膝腱及跟腱反射存在。右侧巴氏征阳性，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，I aVL V4 V5 V6导联T波低平。头颅CT: 脑桥、双侧丘脑、双侧基底节区及放射冠区、胼胝体膝部多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流。
【诊治过程】
初步诊断
1.多发性脑梗死（恢复期）右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。②.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
根据患者症状，结合体格检查及辅助检查结果，可初步作出上述诊断。予物理治疗（PT）及作业治疗（OT）提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力，偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能，超声波联合治疗以改善脑血流，电动起立床训练站立平衡，生物反馈促进神经肌肉功能恢复，运动疗法促进运动功能恢复，减重支持系统训练下肢运动功能，中频治疗、激光治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复，配合针灸治疗。
诊断结果
1.多发性脑梗死（恢复期）右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
【分析总结】
脑梗死患者病情稳定时，应及早开始康复治疗，有利于患者病情恢复，减少后遗症，降低致死率和致残率。制定二级预防方案，防止病情复发，
病例来源：爱爱医
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