【病案介绍】
主诉
左侧肢体麻木无力20天入院。
现病史
于入院前20天,无明显诱因出现左侧肢体麻木无力,可持物及行走,无头痛、头晕,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时未行特殊治疗,急来我院就诊,头颅核磁示:脑干、两侧基底节区多发软化灶两侧侧脑旁白质、额深、顶深多发斑片缺血性改变。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。
既往史
既往高血压病史2年,未规律口服药物治疗,血压控制不详;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：155/80mmHg
T:36.4℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:155/80mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢指凹性水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征
阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅核磁示:脑干、两侧基底节区多发软化灶两侧侧脑旁白质、额深、顶深多发斑片缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压1级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1送检血尿常机、肝肾功能、电解质、血脂、血糖待结果以指导进一步临床用药2内科二级护理低脂低盐饮食
诊断结果
腰椎CT:腰椎骨质增生
下肢x线示:未见骨折。
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