摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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咳嗽伴发热,诊断为支气管肺炎

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2018-10-13 11:17

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病例摘要

【基本信息】男,42岁,清洁工

【病案介绍】

主诉

咳嗽、咳痰伴发热2天

现病史

2天前,患者在工作中受凉后出现咳嗽、咳痰伴发热症状,当时以为是感冒,在家自服“感冒灵颗粒,阿莫西林”后症状不见好转,2天来上述症状间断出现。为诊治来我院就诊,门诊以“支气管肺炎”收住院,发病以来饮食睡眠差,二便正常,体重无明显变化。

既往史

既往体健,否认食物药物过敏史,否认外伤手术史,否认肝炎结核病史,否认疫区疫水接触史,否认高血压糖尿病等慢性病病史。

查体

T:38.8℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:120/70mmHg
T:38.8℃ ,P:72次/分,R:20次/分,BP:120/70mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,心界无扩大,心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射未引出。

辅助检查

胸片:支气管肺炎;血常规:WBC13万,中性粒细胞比85.5%

【诊治过程】

初步诊断

支气管肺炎

鉴别诊断

1.肺结核:患者有咳嗽、咳痰,发热,盗汗症状,PPT试验阳性,胸片检查可以发现结核灶,故可以鉴别;2.肺脓肿:患者有咳嗽,高热症状,一般有肺部基础病变,拍胸片可以诊断。

诊治经过

入院后给予退热,抗感染、祛痰,支持对症治疗

诊断结果

腰椎CT:腰椎骨质增生 下肢x线示:未见骨折。

【分析总结】


腰椎CT:腰椎骨质增生 下肢x线示:未见骨折。

病例来源:爱爱医

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