【病案介绍】
主诉
发热伴咳嗽2个月入院
现病史
入院前2个月,无明显诱因下出现发热,体温最高“38.8℃”,口服退热药物后可缓解,但反复发作,多于每日下午发热;伴咳嗽,为阵发性干咳,无明显咳痰;偶有头晕,无头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻。就诊于当地门诊及我院内二科,诊断为“肺部感染”,输液治疗,发热好转后出院。近4天来,患者再次出现发热,为求诊治,来我科就诊,查胸部CT:右肺下叶结核待除外。遂以“肺部感染”收入院。自本次发病来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往癫痫病史40年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：38.8℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：124/90mmHg
T:38.8℃ ,P:94次/分,R:20次/分,BP:124/90mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律94次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT:右肺下叶结核待除外。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染;2.癫痫
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、结核抗体、痰涂片+找结核杆菌,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、高热量优质蛋白饮食,暂给予沐舒坦片、酒石酸美托洛尔片、热毒宁、阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑氯化钠、赖氨匹林、臣功再欣等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
腰椎CT:腰椎骨质增生
下肢x线示:未见骨折。
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