【病案介绍】
主诉
四肢无力、头晕伴言语不利15天入院。
现病史
于入院前15天,无明显诱因出现自觉四肢无力,时有头晕,平卧后头晕加重自诉言语过多时偶有言语不利,在当地门诊静点液体(具体药物及用量不详)8天后症状未见好转,到衡水哈励逊医院检查头颅CT示:左侧基底节区腔隙性脑梗死。患者为进一步诊治,今日来到我院,门诊收入我科,自发病以来,患者神志清,精神稍差,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往体健,否认高血压、冠心病史,无糖尿病史,既往对磺胺类药物过铍,否认手术史及输血史。
查体
T：36.4℃，P：73次/分，R：17次/分，BP：150/80mmHg
T:36.4℃ ,P:73次/分,R:17次/分,BP:150/80mmhg。发育正常,营养中等,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音,未闻及干湿性啰音;心脏浊音果不大,心律73次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。种经系统:意识清楚,精神可语尚流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左侧基底节区腔隙性脑梗死。
【诊治过程】
初步诊断
腔隙性脑梗死。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝功能电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科护理常规,二级护理、低脂低盐饮食,给予静点抗血小板聚集、活血营养脑细胞、抗凝、降脂稳定班块等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
腰椎CT:腰椎骨质增生
下肢x线示:未见骨折。
病例来源：爱爱医
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