【病案介绍】
主诉
发热伴右侧胸痛5天入院。
现病史
入院前5天,无明诱因出现发热,体温高达“38.6℃”,伴右侧胸痛轻度疼痛,发热呈规律性多为中午或下午,当时无咳嗽、咳痰、无胸闷气短、无腹痛、腹泻。在当地予以对症处理后,症状未见好转,为进一步诊治今日来到我院,检查胸部CT示右肺中叶,左肺上叶及双肺下叶炎性改变、心包积液、右侧胸膜局部轻度肥厚。随即收入我科。自发病以来,精神可、饮食正常、睡眠可,二便正常。
既往史
高血压病约10年,一直口服“依那普利”口服控制,血压控制尚可,否认糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病病史;无外伤、手术病史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.8℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：96/71mmHg
T:36.8℃ ,P:85次/分,R:19次/分,BP:96/71mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音稍粗,两肺闻及湿性啰音,未闻及哮鸣音。心界无扩大,心律85次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛,无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示:右肺中叶,左肺上叶及双肺下叶炎性改变、心包积液、右侧胸膜局部轻度肥厚
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:1双侧肺炎。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压2级
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.内科护理常规,二级护理;2.低盐、低脂饮食;3.嘱患者避免下地活动及剧烈运动,进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、乙肝五项等检查,待结果,4.治疗方案:静点抗炎、扩张冠脉、活血、清热解毒、抗凝、降压、降脂稳定斑块等药物治疗,密观病情变化。
诊断结果
1.双侧肺炎。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压2级
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