胆囊结石并发十二指肠憩室穿孔一例
陈建亮外科-普通外科 医师
更新时间：2018-10-12 10:06
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【病案介绍】
主诉
右上腹痛四小时。
现病史
患者四小时前无明显诱因下出现右上腹痛，呈阵发性隐痛，无腰背部及会**放射痛，无畏寒及发热，无黄疸，无胸闷及心悸，无气急及紫绀，无腹胀及腹泻，无呕血及黑便。患者因腹痛加剧来我院就诊，我院CT提示：“胆囊炎，胆囊结石”，患者要求进一步治疗入院。病程中患者神志清，精神可，食纳可，睡眠佳，大小便正常，无进行性体重下降 。
既往史
平素健康状况良好 ，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“高血压”、“心脏病”史，否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“精神疾病”史，一年前因右侧乳腺癌行乳腺癌根治术，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg
T:36.5℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:125/80mmhg。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未及，未及包块，右上腹压痛、轻度反跳痛，无肌卫。胆囊区轻度叩击痛，莫非氏征阳性，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查
CT提示:1.胆囊炎，胆囊结石，胆囊周围、十二指肠旁、升结肠旁条片渗出。2.十二指肠降部憩室（见图A）。3.腹主动脉血管壁散在点状钙化。4.扫及右侧乳腺术后改变。
【诊治过程】
初步诊断
胆囊结石伴急性胆囊炎，右侧乳腺癌术后
鉴别诊断
1.传染性肝炎：患者在出现腹痛、黄疸前常有如全身乏力、食欲不振等前驱症状；腹痛为肝区钝痛，不放射；黄疸出现迅速而消失比较缓慢，结合患者病史特点，可基本排除。
2.胰头癌：患者一般年龄较大，多在50岁以上，起病隐晦，常先有黄疸后有腹痛；黄疸属进行性加深，腹痛不常有，多为上腹部持续性隐痛，往往向后背部牵涉，结合患者病史特点，可基本排除。
诊治经过
患者入院查血常规:血红蛋白 144g/L ，红细胞(RBC) 4.39×10^12/L ，白细胞 14.2×10^9/L，中性粒细胞% 91.2%，淋巴细胞% 6.8%；肝功能:谷丙转氨酶 17.0U/L ，谷草转氨酶 25U/L ，尿素氮 4.6mmol/L ，肌酐 54umol/L，钾 3.20mmol/L；胸片示：1.两肺纹理增多，左下肺索条影，请随访；2.心影增大，主动脉结钙化，降主动脉迂曲。术前检查无明显手术禁忌，急诊在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术+开腹十二指肠憩室内翻缝合术”，术中见：肝脏质地均匀、无结节、胆囊约8×4×3cm大小，稍充血水肿，胆总管直径约0.8cm，未触及明显结石，十二指肠降部外侧大量脓苔附着，清除脓苔后发现十二指肠降部外侧约4*4cm大小的憩室，憩室顶端坏疽穿孔，有胆汁溢出（见图B），胃窦部及结肠肝曲未见明显肿瘤占位。手术顺利，术后予以抗感染、补液等治疗。术后第25天拔除腹腔引流管。复查腹部CT示：1.十二指肠憩室修补术后，十二指肠壁肿胀，十二指肠周围、右上腹脂肪间隙模糊，考虑术后改变，右上腹部引流管；2.胆囊术后缺如，肝左叶小囊肿；胰腺、脾脏及双肾平扫未见明显异常。患者术后恢复可，准予出院。术后病理示：慢性胆囊炎伴急性发作。胆囊结石症。
诊断结果
十二指肠憩室穿孔，胆囊结石，右侧乳腺癌术后
【分析总结】
患者术前血象高，腹痛发作急骤，考虑患者为十二指肠穿孔胆汁流出**胆囊导致胆囊充血水肿。患者胆囊结石合并十二指肠憩室穿孔，因十二指肠憩室穿孔病例少见，结合患者辅助检查和腹部体征，术前诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎。根据术中诊断，考虑患者合并十二指肠憩室穿孔，患者术前短时间腹痛加剧可能是十二指肠憩室穿孔引起。临床上十二指肠憩室穿孔少见，十二指肠憩室穿孔常合并胆囊结石，故十二指肠憩室穿孔容易误诊为胆囊结石伴急性胆囊炎。
病例来源：爱爱医
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完善的术前检查是避免误诊漏诊的关键。