心功能不全气短，活动后喘息伴不能平卧一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2021-10-29 08:39
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病例摘要
【基本信息】男，72岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.心功能不全 心功能Ⅲ-Ⅳ级 2.高血压3级（极高危）
【治疗方案】硝苯地平控释片30mg日2次口服。抗血小板聚集：拜阿斯匹林100mg日1次口服。抗动脉硬化：阿托伐他丁钙等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】心功能不全 心功能Ⅲ-Ⅳ级
【病案介绍】
现病史
1周前患者于无明显诱因下出现气短，活动后喘促，1周来上述症状曾进行性加重，现端坐呼吸，不能平卧，1周来患者未系统治疗，现无法忍受来诊。以“心功能不全”为诊断收入我科，病来无胸痛、无恶心呕吐。现症见：气短，活动后喘息，时有心悸、胸闷，端坐呼吸，周身乏力，倦怠懒言、自汗、语声低微，面色及眼睑苍白，口唇紫暗，双下肢轻度浮肿，饮食尚可，睡眠欠佳，大便正常。
既往史
高血压病史30年，冠心病病史20年，心功能不全1年
查体
T：36.6℃，P：86次/分，R：22次/分，BP：140/80mmHg
发育正常，营养中等，神清，扶入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，面色及眼睑苍白，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音弱，双肺可闻及散在喘鸣音，双肺底可闻及水泡音，未闻及湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心律86次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，Babinski征等病理反射未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律
【诊治过程】
初步诊断
1.心功能不全
心功能Ⅲ-Ⅳ级；2.高血压3级（极高危）
鉴别诊断
支气管哮喘与左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。
诊治经过
内科二级护理，低盐低脂饮食，常温，留陪护一人，日2次测血压。予患者0.9%氯化钠30ml、**60mg日1次泵入，予0.9%氯化钠20ml、氨茶碱0.25g日1次泵入以促进排尿、排钾并减轻患者心脏负荷。纠控制血压：代文80mg日2次口服，硝苯地平控释片30mg日2次口服。抗血小板聚集：拜阿斯匹林100mg日1次口服。抗动脉硬化：阿托伐他丁钙20mg日1次口服。
诊断结果
1.心功能不全
心功能Ⅲ-Ⅳ级；2.高血压3级（极高危）
【分析总结】
心功能不全有多种分类标准，按其发展进程可分为急性心功能不全和慢性心功能不全；按发作的部位可分为左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全；按发生的基本原理可分为收缩功能不全性心功能不全和舒张功能不全性心功能不全等。
病例来源：爱爱医
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