肺炎咳嗽，咳黄痰，发热一例
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-10-11 10:37
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【病案介绍】
主诉
咳嗽半个月
现病史
患者半个月前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，发热症状，体温38.5℃左右。在诊所静点青霉素注射液一周，病情未见好转。近遂来诊，查胸CT示：双肺纹理增强，双肺炎症、双肺间质性改变。现症见：咳嗽、咳黄痰，发热，恶寒，饮食少，睡眠欠佳，二便正常。
既往史
既往健康
查体
T：38.4℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
T:38.4℃ ,P:98次/分,R:18次/分,BP:130/80mmhg。神清，语明，发育正常，营养中等，步病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音弱，可闻及湿啰音，心音低钝，心律齐，心律98次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出，四肢肌力正常。
辅助检查
胸CT示：双肺纹理增强，双肺炎症、双肺间质性改变。
血常规：血白细胞：9.90x10^9/L、中性粒细胞计数7.03x10^9/L。
【诊治过程】
初步诊断
肺炎
鉴别诊断
支气管哮喘：喉中痰鸣，呼吸困难，张口抬肩，气急为主要表现，有过敏史，查体可闻及哮鸣音，结合理化检测二者可鉴别。
诊治经过
予内科二级护理。低盐低脂饮食。留陪护，日一次测血压。完善相关入院检查，明确诊断。给予抗炎治疗。
诊断结果
神清，语明，发育正常，营养中等，步病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音弱，可闻及湿啰音，心音低钝，心律齐，心律98次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出，四肢肌力正常。
【分析总结】
神清，语明，发育正常，营养中等，步病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音弱，可闻及湿啰音，心音低钝，心律齐，心律98次/分，各瓣膜听诊区未可闻杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出，四肢肌力正常。
病例来源：爱爱医
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