【病案介绍】
现病史
该患于1周前无明显诱因出现活动后喘促，乏力，夜间平卧时憋闷，自行口服**片，未见明显减轻，今来诊，为求进一步治疗，门诊以“心功能不全”为诊断收入我科，病来无发热，无恶心呕吐，无剧烈胸痛。现症见：胸闷、气短，咳嗽，活动及平卧后加重，夜间憋醒，不能平卧，乏力，倦怠懒言，饮食差，睡眠一般，二便正常。
既往史
“慢性支气管炎”20余年
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
神清，语明，应答切题，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染泽正常，无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常，五官端正，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口唇略发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，颈软，气管居中，无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动，胸廓双侧对称，双呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心音低钝，心律不齐，心律72次/分，二尖瓣区闻及杂音，腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在，肝大，右下腹压痛。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢轻度浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图示：ST-T异常
心脏超声+左心功能：二尖瓣重度狭窄，二尖瓣重度返流，左房增大，左房内血栓形成，肺动脉高压，三尖瓣返流，主动脉瓣退变伴返流，主动脉硬化。EF55%。
【诊治过程】
初步诊断
心功能不全
心功能Ⅳ级
鉴别诊断
与支气管哮喘，左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。
诊治经过
内科二级护理，低盐低脂饮食，常温，留陪护一人，间断低流量3l/分吸氧，日二次侧血压。治疗以减轻心脏负荷，控制心衰症状为原则。抗血小板聚集,利尿
诊断结果
心功能不全
心功能Ⅳ级
病例来源：爱爱医
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