腔隙性脑梗塞左侧肢体活动无力一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-10-11 10:36
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【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动无力3年，加重1天
现病史
患者无明显诱因于3年前突发左侧肢体活动无力，当时伴行走不稳，言语不利，在市医院住院治疗，1天前患者自觉左侧肢体无力症状进一步加重，伴行走不稳，言语不利，口角流涎，休息后未见缓解，今晨急来我院就诊，为求进一步诊疗，门诊以“中风”为诊断收入我科。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁。 现症见：左侧肢体活动无力，言语不利，行走不稳，口角流涎，饮食可，二便正常，夜眠一般。
既往史
既往3年前患者脑梗塞;“糖尿病”病史12年，皮下注射“甘精”胰岛素治疗；"高血压”病史20年，血压最高达190/90mmhg左右，口服盐酸贝那普利降压，血压控制良好
查体
T：36.6℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：150/80mmHg
T:36.6℃ ,P:86次/分,R:18次/分,BP:150/80mmhg。神清，言语缓慢，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律86次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
辅助检查
头部CT示：双侧侧脑室及左侧基底节区见小低密度影，边缘欠清。双侧基底节区腔隙性脑梗塞
【诊治过程】
初步诊断
1、腔隙性脑梗塞
2、高血压病3级
3、2型糖尿病
鉴别诊断
患者此病为急性起病，进行性加重，未见头痛剧烈及恶心、呕吐及意识障碍，可结合头部CT检查结果，同“急性脑出血”相鉴别
诊治经过
内科二级护理、低盐低脂饮食、自主**等。完善相关入院检查，明确诊断。改善循环，营养脑细胞。抗血小板、降压、降糖治疗
诊断结果
神清，言语缓慢，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律86次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
【分析总结】
神清，言语缓慢，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律86次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-）， Babinski's左（-）右（-）。
病例来源：爱爱医
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