主诉

因车祸伤及头颈胸腹部约1小时伴昏迷、伤口出血入院

现病史

患者于约1小时前不慎因车祸伤及头颈胸腹部，伤后即昏迷，一直未清醒，颜面部伤口出血不止。也无呼吸困难及胸闷气喘，无腹胀及腹痛，院外未治疗。急诊呼"120"以"脑外伤"收入我科，伤后未进食，大小便均未失禁。

既往史

不详

查体

T：35.6℃，P：116次/分，R：26次/分，BP：88/46mmHg
T:35.6℃,P:116次/分,R:26次/分,BP:88/46mmhg。中度昏迷，GCS9分（E1V3M5），血压88/46mmHg，心律116次/分，血氧饱和度77%。四肢湿冷，面部、胸腹壁、腰背部以及会**满是血迹，上衣及外套、**均被血迹浸透。双瞳孔等大等圆，直间光反射均迟钝。左下颌有约10cm伤口，与口腔内穿透，其内可见游离骨片及牙齿外漏。颈软，胸廓对称，可及皮下气肿，无骨擦感。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律齐。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛检查不能配合，肠鸣音正常，无移动性浊音。脊柱无畸形，四肢有不自主活动自如。肌力肌张力均无法配合检查。右小腿下段明显畸形，胫前有约1.0cm长伤口，有出血。 GCS评分 总分9分意识状态：中度昏迷 睁眼E1语言V3运动M5 自然睁眼4回答正确5指令动作6 呼唤睁眼3回答错误4定位动作5 刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4 无反应1只有发音2去皮层屈曲3 无反应1去脑强直2 无反应1

辅助检查

1、头颈胸腹部CT：右侧基底节区小血肿形成，双侧额底部脑挫伤血肿形成，蛛网膜下腔出血。左侧第3前肋骨折。肝右叶损伤可能。 2、胸腹部彩超（床边）：脂肪肝，左肾结石，脾及右肾声像图未见明显异常。

初步诊断

1、脑挫伤，蛛网膜下腔出血，缺血缺氧性脑病。 2、创伤性、失血性休克。 3、肋骨骨折，肝损伤。 4、右侧胫腓骨下段开放性骨折。 5，左颌面撕裂伤

鉴别诊断

1、Ⅰ级脑外伤：患者一般伤时有一过性昏迷及逆行性健忘，伴有或不伴有头晕头痛及呕吐，头CT上一般无出血灶； 2、胸腹部外伤：患者一般有胸腹部外伤史及胸痛呼吸苦难胸闷气喘和腹胀腹痛等表现，体检可见胸廓皮下气肿、骨擦感，腹部有压痛反跳痛以及肝脾肾区叩痛表现，胸片可见肋骨骨折或胸腔积液积气，腹部彩超可明确有无肝脾肾等实质脏器损伤。 其他结果如下 肝肾脂糖电解质:总胆红素11.9umol/L、直接胆红素3.5umol/L、间接胆红素8.4umol/L、总胆汁酸1.8umol/L、谷草转氨酶46U/L↑、谷丙转氨酶32U/L、谷草/谷丙1.4、总蛋白50.2g/L↓、白蛋白32.2g/L↓、球蛋白18.0g/L↓、白球比1.8、血清前白蛋白176mg/l、碱性磷酸酶38U/L↓、谷氨酰转移酶24U/L、尿素5.9mmol/L、肌酐85.2umol/L、二氧化碳结合率21.7mmol/L、尿酸473umol/L↑。钾4.06mmol/L、钠146.5mmol/L、氯111.1mmol/L↑、总胆固醇3.48mmol/L↓、甘油三酯2.28mmol/L↑、C-反应蛋白(CRP)344.0mg/L↑、葡萄糖测定(酶法)-门诊12.86mmol/L↑，(2018-10-04)糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白测定7.2%↑，(2018-10-04)凝血全套:D-二聚体2.32mg/L↑、凝血酶原时间14.10sec↑、国际标准化比值1.18、活化部分凝血活酶时间33.30sec、纤维蛋白原4.23g/L↑、凝血酶时间14.20sec，(2018-10-04)尿常规检查:葡萄糖(尿)2+。(2018-10-04)全血细胞计数+五分类:白细胞8.0×109/L、红细胞2.52×1012/L↓、血红蛋白76g/L↓、血小板153×109/L、红细胞压积22.2%↓、中性细胞比率83.3%↑、淋巴细胞比率9.5%↓。昨天胸部CT：左侧第3、5肋骨骨折，双肺下叶感染性病变，伴双下肺叶不张，右侧叶间胸膜上小结节灶。

诊治经过

1、清创缝合、积极抗休克、破伤风免疫、预防性抗感染、止血、护脑、对症治疗； 2、密切观察患者病情变化，谨防出现迟发性颅内出血及胸腹腔内出血； 3、向患者及家属交待病情，患者随时有生命危险。 直接120入室，先抽取血交叉血标本，保暖，导尿，通知专科医生，麻醉科先抗休克：开通周围大静脉2条，中心静脉一路补液补**，桡动脉穿刺测压，腹部B超排除腹腔脏器出血积液，静脉诱导后经鼻插管全麻，多巴胺泵注维持重要脏器功能，小量吸入七氟烷，**及丙泊酚泵注维持麻醉（根据动脉压调节丙泊酚速度）。术中查血气值。接呼末测呼末二氧化碳，术毕呼吸恢复，未拔管（患者未醒），带管回ICU继续观察。

诊断结果

1、脑挫伤，蛛网膜下腔出血，缺血缺氧性脑病。 2、创伤性、失血性休克。 3、肋骨骨折，肝损伤。 4、右侧胫腓骨下段开放性骨折。 5，左颌面撕裂伤

车祸伤复合伤患者一般病情复杂，休克挤压伤创伤性湿肺等，插管前确认肺部情况，排除张力性气胸，以免诱导时给氧导致纵膈扑动，本例除肋骨骨折外未合并气胸，常规麻醉诱导，备升压药维持重要脏器功能，术中抗休克贯穿始终，动静脉穿刺监测病人实时血压，查血气值，测呼末二氧化碳，必要时纠酸，调整呼吸模式，术毕带管回ICU继续呼吸机治疗。