主诉

右侧肢体活动不利伴言语骞涩2月余

现病史

患者2个月前在无明显诱因下出现头晕，右侧肢体乏力，急诊至当地医院查头颅CT：脑梗死。住院予营养脑细胞、改善循环等处理，症状呈进展性加重，后转入我院内科予降颅压、营养脑细胞、抗感染、改善微循环等对症支持处理，症状好转后出院。现为求康复治疗，遂来我科求诊，门诊拟“中风病”收住院。病程中，神清，右侧肢体活动不利，言语骞涩，无恶寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，食纳睡眠可，二便调，体重未见明显减轻

既往史

平素健康状况:一般 疾病史:既往高血压、糖尿病、冠心病病史 传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史 预防接种史:无 预防接种药品:/ 手术外伤史:手术史：否认手术史 外伤史：否认外伤史 输血史:无输血反应:无 药物过敏史:否认药物过敏史 过敏药物名称:无

查体

T：36.3℃，P：96次/分，R：19次/分，BP：115/62mmHg
T:36.3℃,P:96次/分,R:19次/分,BP:115/62/mmhg。神清，精神可，形体偏胖，查体欠合作。头颅大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，颈软，气管居中。心肺阴性，腹软肝脾肋下未及。肌力评定MMT法：右上肢近端1级，右手握力2级，左侧正常。BRustrom运动功能分期：右上肢Ⅱ期，右手Ⅲ期，右下肢Ⅱ期。右侧肱二、三头肌、膝反射、跟腱反射亢进，右侧霍夫曼征阴性，右侧肢体浅感觉减退，余查体不能配合

辅助检查

头颅CT+胸部CT（2016-03-04本院）：两侧基底节区多发脑梗死，脑萎缩，右侧小脑梗死，两肺纹理增多、增粗。彩超（2016-03-05本院）：左室舒张功能减退，左侧颈总、颈内动脉硬化伴双侧颈总动脉硬化斑块形成，右侧椎动脉闭塞可能，脂肪肝。2016.05.05血常规示：LYMPH#1.14*10^9/L，PCT0.08%。2016.05.05生化示：GLU7.68mmol/L，CREA51.5umol/L，K2.96mmol/L，NT-ProBNP<100。2016.05.05大便常规+隐血试验示：外观棕，隐血阳性。2016.05.05(组合)糖基化血红蛋白示：未见异常。5月16日查胸部CT：两肺内未见明显活动性病灶。2016.05.17血常规示：WBC11.9*10^9/L，LYMPH%14.7%，NEUT%81.8%，NEUT#9.72*10^9/L，MPV5fL。2016.05.17电解质测定示：K2.97mmol/L。2016.05.19尿常规示：未见异常。2016.05.20大便常规+隐血试验示：未见异常。

初步诊断

中医诊断:1.中风病(痰瘀滞络证) 西医诊断:1.脑梗死 2.2型糖尿病 3.高血压病(3级,极高危) 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病

鉴别诊断

①应与脑出血相鉴别，后者发病急骤，一般有颅内压升高表现，CT可供鉴别。②可与颅内占位病变相鉴别，颅脑外伤、脑膜炎等疾病：根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现以及CT、MRI，脑脊液等检查做出诊断。脑内原发性肿瘤可出现脑出血相类似的症状，如头痛、呕吐及肢体症状等，增强的影像学检查可有助于诊断

诊治经过

患者入科后予完善检查：2016.05.05血常规示：LYMPH#1.14*10^9/L，PCT0.08%。生化示：GLU7.68mmol/L，CREA51.5umol/L，K2.96mmol/L，NT-ProBNP<100。大便常规+隐血试验示：外观棕，隐血阳性。糖基化：未见异常。2016.05.16电解质：GLU9.21mmol/L，K3.21mmol/L，CO2cp34.1mmol/l。血常规示：LYMPH%17.1%，NEUT%77.9%。2016.05.17血常规：WBC11.9*10^9/L，LYMPH%14.7%，NEUT%81.8%，NEUT#9.72*10^9/L。电解质：K2.97mmol/L。2016.05.19尿常规、2016.05.20大便常规+隐血常规未见异常。治疗上予抗血小板、稳定斑块、控制血压、血糖、营养脑细胞等药物治疗，配合**、理疗、康复训练等对症处理

诊断结果

1.患者面部肌肉不自主抽动3月,神清，无肢体活动障碍，故辨病为“面游风病”。系因患者年过半百，肝肾不足，真阴亏虚，阴虚风动，上扰头面，风性游走，串扰经脉，故面部肌肉不自主抽动。情绪不畅时，肝失疏泄，肝气不舒，加重经络气机失调，故抽动加重。舌红，少苔，脉弦细数，皆为阴虚风动之象，四诊合参，故辨证属于祖国医学之“阴虚风动证”范畴。 2.面肌痉挛又称面肌抽搐，系指一侧面部肌肉不自主、不规则阵发性抽搐，多发生于中年及老年人，尤以妇女多见。其症状开始时多为一侧眼睑的眼轮匝肌呈间歇性不规则抽搐，不能自已控制，持续数秒钟至数分钟，程度轻重不等。患者眼裂变小。因失治、误治而逐渐扩散至面部的其它肌肉，以眼周围和口角抽搐为多，严重的整个脸部肌肉也会一起痉挛，并有轻度的肌无力和肌肉萎缩。本病多因精神紧张、情绪激动、疲劳、天气变化、自主运动、讲话多时等而加重，入睡后症状消失。现代医学对于本病的病因病理尚无明确的定论。认为面神经在内耳门附近受到小脑后小动脉分支压迫所致，造成传入感觉纤维与传出感觉纤维发生“短路”，激活运动纤维引起面肌痉挛。或者认为面神经发至脑桥，经过在内耳门，行走在面神经管中，经过茎突孔进入腮腺，分布面部表情肌等部位，其发病为面神经通过的任何部位，特别是膝状神经性兴奋性增强所致。少数可为面神经炎的后遗症。**治疗可促进面部血液循环，消除部分**源，并使**信号与部分异常信号吻合，从而降低了异常信号的传入，消除了面神经的异常兴奋状态，使面肌痉挛得以缓解乃至消除

1.患者面部肌肉不自主抽动3月,神清，无肢体活动障碍，故辨病为“面游风病”。系因患者年过半百，肝肾不足，真阴亏虚，阴虚风动，上扰头面，风性游走，串扰经脉，故面部肌肉不自主抽动。情绪不畅时，肝失疏泄，肝气不舒，加重经络气机失调，故抽动加重。舌红，少苔，脉弦细数，皆为阴虚风动之象，四诊合参，故辨证属于祖国医学之“阴虚风动证”范畴。 2.面肌痉挛又称面肌抽搐，系指一侧面部肌肉不自主、不规则阵发性抽搐，多发生于中年及老年人，尤以妇女多见。其症状开始时多为一侧眼睑的眼轮匝肌呈间歇性不规则抽搐，不能自已控制，持续数秒钟至数分钟，程度轻重不等。患者眼裂变小。因失治、误治而逐渐扩散至面部的其它肌肉，以眼周围和口角抽搐为多，严重的整个脸部肌肉也会一起痉挛，并有轻度的肌无力和肌肉萎缩。本病多因精神紧张、情绪激动、疲劳、天气变化、自主运动、讲话多时等而加重，入睡后症状消失。现代医学对于本病的病因病理尚无明确的定论。认为面神经在内耳门附近受到小脑后小动脉分支压迫所致，造成传入感觉纤维与传出感觉纤维发生“短路”，激活运动纤维引起面肌痉挛。或者认为面神经发至脑桥，经过在内耳门，行走在面神经管中，经过茎突孔进入腮腺，分布面部表情肌等部位，其发病为面神经通过的任何部位，特别是膝状神经性兴奋性增强所致。少数可为面神经炎的后遗症。**治疗可促进面部血液循环，消除部分**源，并使**信号与部分异常信号吻合，从而降低了异常信号的传入，消除了面神经的异常兴奋状态，使面肌痉挛得以缓解乃至消除