主诉

反复右胁痛1年，加重1周

现病史

患者于1年前无诱因下即出现剑突下及右侧胁肋部胀痛，每于劳累及生气后易出现胁痛，当时未予重视及诊治，1周前无诱因下出现右胁部胀痛加重，饱餐后疼痛尤甚，伴有情志不舒，脘腹痞闷，体倦乏力，在当地诊所予以输液治疗（具体药物不详）6天未见明显缓解，于今晨至我院门诊行肝胆胰脾胃造影彩超示：肝占位，腹腔淋巴结肿大，浅表性胃炎；胸片示：右肺上叶膨胀不全？遂拟“肝占位右肺不张”收住。病程中患者神清，精神一般，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无恶心呕吐，饮食一般，二便正常，夜眠差

既往史

平素健康状况:一般 疾病史:否认有“高血压、糖尿病”等病史 传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史 预防接种史:无 预防接种药品:/ 手术外伤史:手术史：2年前胆囊切除术史 外伤史：否认外伤史 输血史:无输血反应:无 药物过敏史:否认药物过敏史 过敏药物名称:无

查体

T：36.2℃，P：73次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
T:36.2℃,P:73次/分,R:20次/分,BP:140/80mmhg。中医望闻切神色:正常发育:正常营养:中等 面容:慢性病容形态：适中语声：正常 表情:自如**:自动**气息：正常 神志:清楚舌象：舌淡红，苔白腻脉象：脉弦滑 配合检查:合作 其他:无特殊异常 皮肤粘膜色泽:正常 皮疹:无 皮下出血:无 毛皮分布:正常 皮肤温度:正常皮肤弹性:正常 水肿:无 肝脏:无蜘蛛痣:无 其他:无特殊异常 淋巴结浅表淋巴结肿大:无 头部头颅大小:正常畸形:无 其他:无特殊异常 眼:眼睑:正常结膜:正常 巩膜黄染:无角膜:正常 瞳孔:等大等圆，直径约2.0mm瞳孔对光反射:正常 其他:无特殊异常 耳:耳廓:正常 外耳道异常分泌物:无 乳突压痛:无听力障碍:无 其他:无特殊异常 鼻:鼻翼扇动:无异常分泌物:无 鼻窦压痛:无其他:无 口腔:唇:正常粘膜:正常 舌:正常齿:正常 扁桃体:正常咽:正常 其他:无特殊异常 颈部:颈项强直:无颈静脉:正常 肝颈静脉回流征:阴性气管:居中 甲状腺:正常其他:无 胸部:胸廓:无畸形 胸骨压痛:无**:正常 其他:无特殊异常 肺:视征:呼吸运动正常 触诊:语颤:正常胸膜摩擦感:无 叩诊:正常清音 听诊:呼吸音:两肺呼吸音粗 啰音:未闻及干湿性啰音 语音传导:正常 胸膜摩擦音:无 其他:无特殊异常 心:视诊:心尖搏动:正常剑突下搏动:无 心尖搏动位置:正常 触诊:心尖搏动:正常 震颤:无 叩诊:心脏相对浊音界:正常 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ3 2Ⅲ4 3Ⅳ6.5 Ⅴ8 (前正中线距锁骨中线9cm) 听诊:脉率:73次/分心律:整齐心律：73次/分 心音:正常P2＜A2 附加心音:无 杂音:无 心包摩擦音:无 其他:无特殊异常 周围血管征:无 腹部:视诊:外形:正常胃型:无 肠型:无腹壁静脉曲张:无 手术瘢痕:无 触诊:全腹柔软 压痛:上腹部压痛（+）反跳痛:无 腹部包块:无 肝脏:未触及 胆囊:未触及Murphy征:阴性 脾脏:未触及 肾脏:未触及 叩诊:肝浊音界:存在肝上界位于右锁骨中线第5肋间 叩痛:无移动性浊音:阴性 听诊:肠鸣音:正常气过水声:无 其他:无特殊异常 直肠**:未查 外生殖器:未查 脊柱:正常 四肢:正常 其他:/ 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出Glasgow昏迷评分：15分([评分])。

辅助检查

2018.07.08本院门诊肝胆胰脾胃造影彩超示：肝占位，腹腔淋巴结肿大，浅表性胃炎。胸片示：右肺上叶膨胀不全？2018.07.08心电图示：窦性心律，左前分支阻滞。心脏彩超及左心功能示：左室舒张功能减退，三尖瓣少量返流。双侧颈部+锁骨上+腋下：右侧颈部、左侧锁骨上淋巴结可见。胸部CT示：1）右肺门旁占位性病变，考虑为右肺中央型肺癌伴右肺阻塞性不张，左侧胸水（少量）。2）附见：肝内见多发实质性低密度影，大小不等，密度不均，考虑为多发占位性病变，请结合临床或其他检查。头颅CT示：1、颅脑CT平扫脑实质内未见明显异常，请结合临床。2018.07.10蚌埠医学院第一附属医院门诊血常规示：白细胞计数(WBC)8.43*10^9/L，淋巴细胞百分率(LYMPH%)11.5%，单核细胞百分比(MONO%)7.6%，中性粒细胞百分率(NEUT%)80.0%，红细胞计数(RBC)4.57*10^12/L，血红蛋白测定(HGB)140g/L，血小板计数(PLT)151*10^9/L。免疫过筛三项示：未见异常。2018.07.11蚌埠医学院第一附属医院门诊涂片找抗酸杆菌：为查见抗酸杆菌。肝脏病理活检示：（肝脏）肿瘤伴坏死，考虑为恶性，建议免疫组化标记明确诊断。2018.07.12肺部病理活检示：（右上叶开口）小圆细胞增生，部分挤压变形严重，小细胞癌待排除，建议免疫组化标记。液体薄层细胞监测示：结合DNA检测阴性。液基薄层细胞学检测示：未找到癌细胞。支气管镜检查示：右上叶开口肉芽增生，管腔完全阻塞，肉芽表面覆盖坏死物，触之易出血，窄谱镜下见肉芽表面血管丰富，局部止血后，活检+刷检。中下叶未见异常。支刷找脱落细胞：未找到癌细胞。结核杆菌DNA：阴性。（右上叶开口）小圆细胞增生，部分挤压变形严重，小细胞癌待排除，建议免疫组化标记。2018.07.14血常规示：白细胞计数(WBC)5*10^9/L，淋巴细胞百分率(LYMPH%)10.3%，单核细胞百分比(MONO%)6.3%，中性粒细胞百分率(NEUT%)82.7%，红细胞计数(RBC)3.8*10^12/L，血红蛋白测定(HGB)118g/L，血小板计数(PLT)109*10^9/L。血生化示：谷丙转氨酶(ALT)63U/L，谷草转氨酶(AST)169U/L，总蛋白(TP)57.9g/L，白蛋白(ALB)30.7g/L，碱性磷酸酶(ALP)115U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)113U/L，肌酐(CREA)54.1umol/L。胃幽门螺旋杆菌检测示：胃幽门螺杆菌抗体(HP-Ab)阴性。电解质示：未见异常。呼吸道病毒五连检示：未见异常。流感病毒三联检示：未见异常。C-反应蛋白(CRP)31.76mg/l，N端脑钠肽前体(NT-ProBNP)487，超敏C反应蛋白(hs-CRP)>3mg/L，降钙素原测定(JGSYCD)0.14ng/ml。凝血常规示：纤维蛋白原(Fib)3.86g/L，血浆D—二聚体测定(DD)10.77mg/L。感染八项定量示：乙肝表面抗体（定量）973.35mIU/ml，乙肝核心抗体（定量）>60PEIU/ml。胃功能三项示：胃泌素17测定()8.17pmol/L。2018.07.15金域肺癌+肝癌肿瘤标志物示：铁蛋白1899.87ng/ml，细胞角蛋白19片段4.75ng/ml，神经元特异性烯醇化酶>370.0ng/ml，糖链抗原12584.75U/mL。2018.07.16蚌埠医学院第一附属医院免疫组化标记结果示：（右上叶开口）恶性肿瘤，倾向为小细胞癌。

初步诊断

中医诊断:1.胁痛病(肝郁脾虚证) 西医诊断:1.肝占位性病变2.右肺不张3.慢性胃炎

鉴别诊断

肝占位性病变应在以下疾病中相鉴别：1.原发性肝癌：肝癌多在肝硬化基础上发展而来，起病隐匿，早期缺乏典型症状，或者以转移灶为首发表现，可见肝脏变形，AFP持续性升高，CT或彩超可发现占位可资鉴别。2、继发性肝癌：原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、**等处的癌灶常转移至肝，这类继发性肝癌与原发性肝癌比较，病情发展缓慢，症状较轻，AFP检测一般为阴性。3、肝硬化：原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者的鉴别常非常困难，若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的结节，或肝萎缩变形而影像学检查有发现占位性病变，肝癌可能性大，反复检测AFP或AFP异质体，密切随访病情，最终能做出正确诊断。4、肝脓肿：一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸腹壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。但当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复作超声检查，必要时在超声导引下作诊断性穿刺。4、肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病等可用CT、放射性核素血池扫描、MRI和超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。本患者尚需进一步检查以明确诊断。

诊治经过

西医治疗：口服枸橼酸铋钾颗粒护胃。静滴注射用盐酸雷尼替丁制酸护胃。中医中药：①中成药：口服华蟾素胶囊清热解毒，四磨汤口服液顺气降逆。静滴生脉注射液益气养阴，艾迪注射液清热解毒、消瘀散结。②耳穴埋豆选取肝、脾、肾等反射区，调整机体平衡。胃脘部磁热疗法疏通经络止痛。③中药汤剂予以疏肝健脾之逍遥散加减。辅检：2018.07.08心电图示：窦性心律，左前分支阻滞。心脏彩超及左心功能示：左室舒张功能减退，三尖瓣少量返流。双侧颈部+锁骨上+腋下：右侧颈部、左侧锁骨上淋巴结可见。胸部CT示：1）右肺门旁占位性病变，考虑为右肺中央型肺癌伴右肺阻塞性不张，左侧胸水（少量）。2）附见：肝内见多发实质性低密度影，大小不等，密度不均，考虑为多发占位性病变，请结合临床或其他检查。头颅CT示：1、颅脑CT平扫脑实质内未见明显异常，请结合临床。2018.07.10蚌埠医学院第一附属医院门诊血常规示：白细胞计数(WBC)8.43*10^9/L，淋巴细胞百分率(LYMPH%)11.5%，单核细胞百分比(MONO%)7.6%，中性粒细胞百分率(NEUT%)80.0%，红细胞计数(RBC)4.57*10^12/L，血红蛋白测定(HGB)140g/L，血小板计数(PLT)151*10^9/L。免疫过筛三项示：未见异常。2018.07.11蚌埠医学院第一附属医院门诊涂片找抗酸杆菌：为查见抗酸杆菌。肝脏病理活检示：（肝脏）肿瘤伴坏死，考虑为恶性，建议免疫组化标记明确诊断。2018.07.12肺部病理活检示：（右上叶开口）小圆细胞增生，部分挤压变形严重，小细胞癌待排除，建议免疫组化标记。液体薄层细胞监测示：结合DNA检测阴性。液基薄层细胞学检测示：未找到癌细胞。支气管镜检查示：右上叶开口肉芽增生，管腔完全阻塞，肉芽表面覆盖坏死物，触之易出血，窄谱镜下见肉芽表面血管丰富，局部止血后，活检+刷检。中下叶未见异常。支刷找脱落细胞：未找到癌细胞。结核杆菌DNA：阴性。（右上叶开口）小圆细胞增生，部分挤压变形严重，小细胞癌待排除，建议免疫组化标记。2018.07.14血常规示：白细胞计数(WBC)5*10^9/L，淋巴细胞百分率(LYMPH%)10.3%，单核细胞百分比(MONO%)6.3%，中性粒细胞百分率(NEUT%)82.7%，红细胞计数(RBC)3.8*10^12/L，血红蛋白测定(HGB)118g/L，血小板计数(PLT)109*10^9/L。血生化示：谷丙转氨酶(ALT)63U/L，谷草转氨酶(AST)169U/L，总蛋白(TP)57.9g/L，白蛋白(ALB)30.7g/L，碱性磷酸酶(ALP)115U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)113U/L，肌酐(CREA)54.1umol/L。胃幽门螺旋杆菌检测示：胃幽门螺杆菌抗体(HP-Ab)阴性。电解质示：未见异常。呼吸道病毒五连检示：未见异常。流感病毒三联检示：未见异常。C-反应蛋白(CRP)31.76mg/l，N端脑钠肽前体(NT-ProBNP)487，超敏C反应蛋白(hs-CRP)>3mg/L，降钙素原测定(JGSYCD)0.14ng/ml。凝血常规示：纤维蛋白原(Fib)3.86g/L，血浆D—二聚体测定(DD)10.77mg/L。感染八项定量示：乙肝表面抗体（定量）973.35mIU/ml，乙肝核心抗体（定量）>60PEIU/ml。胃功能三项示：胃泌素17测定()8.17pmol/L。2018.07.15金域肺癌+肝癌肿瘤标志物示：铁蛋白1899.87ng/ml，细胞角蛋白19片段4.75ng/ml，神经元特异性烯醇化酶>370.0ng/ml，糖链抗原12584.75U/mL。2018.07.16蚌埠医学院第一附属医院免疫组化标记结果示：（右上叶开口）恶性肿瘤，倾向为小细胞癌。

诊断结果

中医诊断:1.胁痛病(肝郁脾虚证) 西医诊断:1.（小细胞性）右肺恶性肿瘤伴肝转移2.右肺不张3.慢性胃炎

一.中医认为老年男性，胁肋胀痛，情志不舒，脘痞腹胀，身倦乏力，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。中医辨病辨证为胁痛：肝郁脾虚。胁痛需与如下疾病相鉴别：1.胸痛胸痛与胁痛均可因情志不舒、肝气郁滞所致，但胸痛病位主要在于心肺，其表现已胸痛为主，并兼见心悸、胸闷、少寐等；而胁痛病位在于肝胆，疼痛部位在于肋胁，并有口苦、善呕、目眩等。2.胃痛胃痛与胁痛均有肝郁气滞的相类病机，但胃痛病位主要在胃，疼痛部位亦以胃脘为主，兼见嗳气频作、嘈杂吞酸等；而胁痛疼痛位于胁肋，兼有口苦、目眩、善太息等。3.悬饮悬饮因饮停胸胁亦可见及肋胁痛，但悬饮病位主要在肺，疼痛每牵及胸，疼痛亦因咳唾而加重，并有病侧胁闷胀满，甚则偏侧胸廓隆起，故悬饮与胁痛，不难作出鉴别。本患者证属胁痛至肝郁脾虚，予以口服华蟾素胶囊清热解毒，四磨汤口服液顺气降逆。静滴生脉注射液益气养阴，艾迪注射液清热解毒、消瘀散结。耳穴埋豆选取肝、脾、肾等反射区，调整机体平衡。胃脘部磁热疗法疏通经络止痛。中药汤剂予以疏肝健脾之逍遥散加减 二.肝恶性肿瘤起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已进入中、晚期。本病常在肝硬化的基础上发生，或者以转移病灶症状为首发表现