急性心肌梗死阵发性剑突下烧灼感
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2021-10-29 08:47
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病例摘要
【基本信息】男，72岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性心肌梗死 2.2型糖尿病 3.糖尿病足 4.胃炎
【治疗方案】予口服"阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、硫酸氢氯吡格雷片、酒石酸美托洛尔片"，皮下注射"低分子肝素钠"，静点"硝酸甘油等对症治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性心肌梗死
【病案介绍】
现病史
本次发病于6小时前患者无明显诱因出现剑突下烧灼感，呈阵发性，伴心慌、恶心，周身乏力，无呕吐，无头晕，无汗出，无咳嗽、咳痰，无意识障碍，无二便失禁，无发热，于家中未处理，心慌缓解，余症状无缓解，为求明确诊治急来我院。现症见：剑突下烧灼感，呈阵发性，伴恶心、周身乏力。舌质淡，苔白腻，脉滑。患者自发病以来，神志清，精神差，纳差，二便无异常。
既往史
既往"糖尿病"3年，未规律服药；偶有胃部不适多年，未正规诊治；否认"高血压、心脏病、脑梗塞、脑出血"病史，否认肝炎、结核及急慢性传染病病史，无药物及食物过敏史，无外伤手术及输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.0℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg
神志清，精神差，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀，口角不偏，伸舌居中，双侧颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，双侧肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律84次/分，律齐，心音低，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，左足背外侧可见一4cm×3cm大小红肿，高出皮肤，肤温增高，已化脓，未破溃，双下肢无浮肿，四肢肌力及肌张力正常，双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图示：窦性心律；ST-T改变。随机血糖：15mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性心肌梗死 2.2型糖尿病 3.糖尿病足 4.胃炎
鉴别诊断
1.急性心包炎：可有较剧烈而持久的心前区疼痛，与发热同时出现，呼吸和咳嗽加重。
2.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规，Ⅰ级护理，低盐低脂糖尿病饮食，留陪人，心电监测、动态血压监测、血氧饱和度监测以监测生命体征，治疗上给予口服"阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、硫酸氢氯吡格雷片、酒石酸美托洛尔片"，皮下注射"低分子肝素钠"，静点"硝酸甘油、疏血通、川芎嗪、极化液、奥美拉唑钠"以扩张冠状动脉、改善微循环、营养心肌等对症支持治疗，密切观察病情变化。
诊断结果
1.急性心肌梗死 2.2型糖尿病 3.糖尿病足 4.胃炎
【分析总结】
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，治疗方式主要是镇静止痛、调整血容量、溶栓治疗、药物治疗、抗心律失常；在家庭中要按时服药，定期复诊，保持大便通畅，坚持适度体育锻炼。
病例来源：爱爱医
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