摘要 病案介绍 诊治过程 其他
1
1
收藏
分享

左下肢皮肤局部红肿发热一例

赵成朋其他科室-中西医结合科 主治医师

更新时间:2018-10-15 17:22

关注
病例摘要

【基本信息】男,73岁,退休

【病案介绍】

主诉

患者,男,73岁,退休
主因左下肢皮肤局部红肿发热10余天入院。

现病史

患者缘于入院前10余天无明显诱因出现左下肢皮肤局部红肿、疼痛伴发热,劳累后左下肢症状加重、休息后可缓解,体温最高时达38.2C,自行口服臣功再欣2袋后体温可降至正常,体温忽高忽低,无胸闷胸痛、无喘息气短、无鼻塞流涕、无乏力、无咳嗽咳痰等症状,在南宫市中医院给予输液治疗,(具体不详)症状好转,今日为进一步治疗而入我院,门诊以“下肢静脉炎”收入我科,患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,二便正常。

既往史

既往高血压病史10余年,血压最高达230/130mmHg,现一直口服施慧达7.5mg、1次/日;自诉血压控制可;既往冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死病史4年,并在北京安贞医院行冠状动脉搭桥术,现一直口服拜阿司匹林肠溶片100mg、1次/日:阿托伐他汀钙片20mg、1次/日,自诉效果可;2型糖尿病病史4年,一直口服格华止0.5、3次/日,自诉效果可:否认肝炎、结核等传染病病史,无外伤史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T:38.5℃,P:71次/分,R:20次/分,BP:150/68mmHg
神志清楚,查体合作,口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。前胸部有一手术癜痕,两肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性哕音及哮鸣音。心界不大,心律71次/分,律齐,心音低钝,各辨膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。左下肢皮肤局部红肿、无色素沉着,触痛、皮温高,可见指凹性水肿,足背动脉搏动良好。四肢肌力、肌张力正常。

辅助检查

双下肢深动静脉彩超示:双侧股总动脉斑块形、左侧股总静脉少量返流、右侧大隐静脉小腿迂曲扩张、左小腿皮下水肿。

【诊治过程】

初步诊断

1.下肢静脉炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉搭桥术后状态陈旧性心肌梗死3.2型糖尿病4.高血压3级。

鉴别诊断

糖尿病性坏疽肢体出现坏疽时,都应联系到糖尿病的可能性, 由糖尿病造成的坏疽都有繁渴、善饥和多尿等糖尿病史,尿糖阳 性,坏疽疮面常呈湿性肿胀。

诊断结果

1.下肢静脉炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉搭桥术后状态陈旧性心肌梗死3.2型糖尿病4.高血压3级。

【其他】


【诊疗经过】 1.给予内科II级护理;2.低脂低盐低糖饮食;3.给予盐酸二甲双胍、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等口服,并以青霉素、丹参川芎嗪、奥扎格雷钠及对症药物静点。
【病例分析/讨论】 患者为老年男性、基础病较多,目前病情不平稳,病情有可能进一步进展,出现高热不退、低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、心绞痛、心肌梗死等心脑肺血管意外,严重者危及生命,预后欠佳。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
徐昭玉 中医综合科副主任医师