左下肢皮肤局部红肿发热一例

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发布人：

赵成朋其他科室-中西医结合科主治医师

更新时间：2018-10-15 17:22

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中医科病例中西医结合科病例 · 冠状动脉粥样硬化性心脏病 · 糖尿病酮症酸中毒 · 动脉粥样硬化 · 急性心肌梗死 · 心肌梗死

病例摘要

【基本信息】男，73岁，退休

【病案介绍】

主诉

患者，男，73岁，退休
主因左下肢皮肤局部红肿发热10余天入院。

现病史

患者缘于入院前10余天无明显诱因出现左下肢皮肤局部红肿、疼痛伴发热，劳累后左下肢症状加重、休息后可缓解，体温最高时达38.2C，自行口服臣功再欣2袋后体温可降至正常，体温忽高忽低，无胸闷胸痛、无喘息气短、无鼻塞流涕、无乏力、无咳嗽咳痰等症状，在南宫市中医院给予输液治疗，(具体不详)症状好转，今日为进一步治疗而入我院，门诊以“下肢静脉炎”收入我科，患者自发病以来精神、饮食、睡眠可，二便正常。

既往史

既往高血压病史10余年，血压最高达230/130mmHg，现一直口服施慧达7.5mg、1次/日;自诉血压控制可;既往冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死病史4年，并在北京安贞医院行冠状动脉搭桥术，现一直口服拜阿司匹林肠溶片100mg、1次/日:阿托伐他汀钙片20mg、1次/日，自诉效果可;2型糖尿病病史4年，一直口服格华止0.5、3次/日，自诉效果可:否认肝炎、结核等传染病病史，无外伤史，否认药物及其它过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。

查体

T：38.5℃，P：71次/分，R：20次/分，BP：150/68mmHg
神志清楚，查体合作，口唇无发绀，颈软，甲状腺不大。前胸部有一手术癜痕，两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性哕音及哮鸣音。心界不大，心律71次/分，律齐，心音低钝，各辨膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，触无包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常存在。左下肢皮肤局部红肿、无色素沉着，触痛、皮温高，可见指凹性水肿，足背动脉搏动良好。四肢肌力、肌张力正常。

辅助检查

双下肢深动静脉彩超示:双侧股总动脉斑块形、左侧股总静脉少量返流、右侧大隐静脉小腿迂曲扩张、左小腿皮下水肿。

【诊治过程】

初步诊断

1.下肢静脉炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉搭桥术后状态陈旧性心肌梗死3.2型糖尿病4.高血压3级。

鉴别诊断

糖尿病性坏疽肢体出现坏疽时，都应联系到糖尿病的可能性，由糖尿病造成的坏疽都有繁渴、善饥和多尿等糖尿病史，尿糖阳性，坏疽疮面常呈湿性肿胀。

诊断结果

1.下肢静脉炎2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉搭桥术后状态陈旧性心肌梗死3.2型糖尿病4.高血压3级。

【其他】

【诊疗经过】 1.给予内科II级护理;2.低脂低盐低糖饮食;3.给予盐酸二甲双胍、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等口服，并以青霉素、丹参川芎嗪、奥扎格雷钠及对症药物静点。
【病例分析/讨论】患者为老年男性、基础病较多，目前病情不平稳，病情有可能进一步进展，出现高热不退、低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、心绞痛、心肌梗死等心脑肺血管意外，严重者危及生命，预后欠佳。