摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性心肌梗死的诊断治疗

姬爱芳内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2022-09-20 10:09

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病例摘要

【基本信息】男,52岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性心肌梗死 心室颤动

【治疗方案】阿司匹林300mg嚼服,波立维300mg,瑞舒伐他汀10mg 依那普利5mg口服,泵入硝酸甘油,皮下注射低分子肝素5000单位,

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】急性心肌梗死

【病案介绍】

主诉

间断胸痛3天,加重1小时

现病史

患者于3天前无明显诱因出现胸痛 胸闷,持续越10分钟左右可自行缓解,患者及家人未再意。入院当日早晨9时左右再次胸痛胸闷,持续未缓解,大汗,急来我院,做心电图室示 胸导V4_V6ST段斜型下移 ⅱ ⅲ avFST段斜型下移。立即予硝酸甘油0.5mg舌下含化,阿司匹林300mg嚼服后受入院。

既往史

否认高血压 冠心病史 其2个哥哥均因心绞痛做心脏支架植入术。

个人史

无嗜烟酒史。

查体

T:36.0℃,P:60次/分,R:20次/分,BP:154/100mmHg
发育正常,营养中等,急性病容,表情痛苦 大汗,神志清晰,面色苍白,口唇无紫绀,双侧瞳孔等大等圆,颈无抵抗,颈静脉无充盈,未见颈动脉异常搏动,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平,肝脾肋下未触及,全腹无压痛,双下肢无水肿 。

辅助检查

心电图示  胸导V4_V6ST段斜型下移 ⅱ ⅲ avFST段斜型下移。血常规无异常  血凝 血浆D_二聚体正常。电解质 血钾 3.43mmol/l 钠 141.2mmol/l氯 104mmol/l。心肌四项 肌钙蛋白 0.77ng/ml 肌红蛋白 46.89mg/ml 肌酸激酶同工酶 2.87U/l B型钠尿肽  539.10pg/ml。

【诊治过程】

初步诊断

急性冠脉综合征

诊断依据

1,症状  胸痛,大汗 持续不缓解。

2.家族史 其两个哥哥均因心绞痛做心脏支架植入。

3.心电图示  胸导V4_V6ST段斜型下移 ⅱ ⅲ avFST段斜型下移。

鉴别诊断

不稳定心绞痛:心绞痛的疼痛性质与心肌梗塞相同,但是发作较频繁,每次发作时间比较短,一般不超过15分钟,发作以前常有诱因,不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高,心电图无变化或者ST段暂时性压低或抬高,很少发生心律失常、休克和心力衰竭,含服硝酸甘油疗效好。 主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰,常反射到背,肋,腹,腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显的差异,可有下肢暂时性瘫痪,偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。二维超声心动图检查,X线或核磁共振显象有助于诊断。 急腹症:急性胰腺炎,消化性溃疡穿孔,急性胆囊炎,胆石症等,均有上腹部疼痛,可伴有休克。仔细询问病史,作体格检查,心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。 急性肺动脉栓塞:可发生胸痛,咳血,呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀,肺动脉瓣区第二心音亢进,颈静脉充盈,肝大,下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著,T波倒置,胸导联过渡区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别。

诊治经过

患者入院后积极予急性冠脉综合征处理,吸氧,心电监测,阿司匹林300mg嚼服,波立维300mg,瑞舒伐他汀10mg 依那普利5mg口服,泵入硝酸甘油,皮下注射低分子肝素5000单位,**5mg静脉注射,疼痛缓解不明显,且突然出现意识不清,双眼上视,唤之不应,心电监护仪显示室颤 立即给予360J非同步电除颤3次后,患者恢复窦性心律,自诉胸痛较前缓解,复查心电图示 窦性心律 胸导V1_V3非弓背抬高。联系120,转入市医院,双绕后进入导管室行急症支架治疗 LAD植入两枚支架。途中把心梗三项结果发给上级医生。目前病情稳定,还在住院中。

诊断结果

急性心肌梗死        心室颤动

【分析总结】


该患者入院时症状明显,典型的胸痛,大汗,硝酸甘油不能缓解,虽然心电图不典型,但我们积极按急性冠脉综合征处理,且反复做心电图检查,第二张心电图胸导T波较前振幅高,患者胸痛无缓解,疼痛仍无明显缓解,且突然出现心室颤动,立即予点击除颤3后,患者恢复窦性,至此,急性心肌梗死诊断明确。且发病时间短,建议患者转上级医院做急诊支架治疗。本例患者提醒我们,对于典型持续胸痛,心电图不典型,有家族史的患者,要反复做心电图 高度考虑心肌梗死,以免漏诊。心梗三项的检查需要时间,我们基层医院短时间内,至少两个小时才能出结果,如果患者没有禁忌症,建议可以先予阿司匹林 波立维 瑞舒伐他汀口服,同时逐步完善检查。

病例来源:爱爱医

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u****3 新手达人

谢谢分享

l****8 新手达人

学习了【表情包内容暂无法显示】

孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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张星安 全科医师

这一份案例,已学习,病历书写很不错。

t****0 新手达人

已学习,不错,可以总结经验了

曹扣莲 妇产科综合主治医师

已学习,典型的胸痛,大汗,服硝酸甘油不能缓解

张******I 快问医生

很好

张晓明 感染内科副主任医师

经典了,已学习.

庄维东 普通内科主治医师

谢谢分享,但是最后的化验报告和心电图怎么都看不清,不知道是什么原因?

贺建平 普通内科医师

经典,学习了

王顺英 心血管内科主任医师

**,提高了对急性心肌梗死理论知识和临床经验。

蔡国辉 中医综合科医师

已学习,典型心梗,胸痛、大汗、口服甘油不能缓解。

赵晶 心理咨询科国家二级心理咨询师

**,受益匪浅。