【病案介绍】
主诉
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律不规整，可闻及早搏，心律72次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软，无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
现病史
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律不规整，可闻及早搏，心律72次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软，无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
既往史
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律不规整，可闻及早搏，心律72次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软，无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
查体
T：36.4℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律不规整，可闻及早搏，心律72次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软，无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图示：窦性心律，ⅠⅡAVFST段略压低，T波低平，V4-V6ST段压低，T波倒置。
心脏超声示：左心大，室间隔增厚，二、三尖瓣轻度返流，主动脉瓣退变，左室舒张、收缩功能均减低，EF：42%
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