【病案介绍】
主诉
间断头晕5天入院。
现病史
于入院前5天无明显诱因出现间断头晕,伴视物旋转、恶心,无头痛、呕吐,无视物模糊,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。在当地诊所静点药物治疗(具体药物名量不详),症状无明显缓解,患者为进一步治疗来我院就诊。查头核磁共振示两侧额深、顶深缺血性改变。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来神志清,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常
既往史
既往高血压病史10年,口服“硝苯地平”等降压药物治疗,血压控制可;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.1℃，P：68次/分，R：19次/分，BP：116/81mmHg
T:36.1℃ ,P:68次/分,R:19次/分,BP:116/81mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律68次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski
征阴性。
辅助检查
头核磁共振示:两侧额深、顶深缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
诊疗计划:.送检血尿常规、肝肾功能、电解质待结果以指导进一步临床用药;内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片,静点天麻素、红花黄色素、吡拉西坦等药物治疗,密观病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级。
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