【病案介绍】
主诉
患者主因"右侧肢体无力伴言语不利1天"入院；
现病史
患者于入院前1天前无明显诱因出现右侧肢体无力伴言语不利，自觉舌体发皱，流口水，右上肢抬举无力，右下肢酸沉，行走不稳，伴轻度头晕、头痛，无视物异常，无肢体麻木感，无发热，无心慌胸闷，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无恶心、呕吐，无二便失禁，在家口服药物治疗，具体提供不详，效果欠佳，求进一步诊治***。患者自发病以来，神志清楚，精神欠佳，进食无呛咳，睡眠增多，大小便正常。
既往史
既往曾患"脑梗塞"，经治疗后无明显后遗症，具体提供不详；"高血压"病史多年，平素口服"阿司匹林肠溶片，辛伐他汀片，硝苯地平缓释片，牛黄降压丸"等药物控制。否认"糖尿病、冠心病"病史，否认"肝炎、结核"病史，无药、食物过敏史；无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：58次/分，R：19次/分，BP：140/90mmHg
T:36.6℃ ,P:58次/分,R:19次/分,BP:140/90mmhg。神志清楚，精神可，言语欠流利，呼吸平稳，扶入病房，自动**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双眼眼动正常，无震颤。口唇无紫绀，伸舌居中。颈软无抵抗，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律58次/分，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。右侧上下肢肌力5-级，肌张力增高，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧Babinski征（+）。
辅助检查
颅脑CT：多发腔隙性脑梗塞。心电图示:窦性心动过缓，T波异常。血常规组合(抗凝血):WBC 5.22 10~9//L、RBC 3.96 10~12/L、HGB 139.00 g/L、PLT 242.00 10~9/L。葡萄糖(干化学)(抗凝血): 6.20 mmol/L↑。生化全项2(血清):TG 1.89 mmol/L↑。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞 2.高血压病 3.冠心病 心肌缺血 4.心律失常 窦性心动过缓
鉴别诊断
①.脑出血：多于活动时发病，起病急，进展迅速，多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。 ②.脑瘤：多有慢性头痛，有慢性进行性颅内压增高症状，头颅ct可鉴别。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，氧气吸入，留陪人，测血压；治疗上给予口服"阿司匹林肠溶片，硫酸氢氯吡格雷片，辛伐他丁片，硝苯地平缓释片，牛黄降压丸"，静点"奥扎格雷钠、疏血通，吡拉西坦注射液，胞磷胆碱注射液，甘露醇注射液，香丹注射液，西咪替丁注射液"改善脑循环、营养脑细胞、降压，抗血小板聚集，调脂，稳定斑块及对症支持治疗，密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞 2.高血压病 3.冠心病 心肌缺血 4.心律失常 窦性心动过缓
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论