摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗塞右侧肢体无力、言语不利一例

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2018-10-11 09:19

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病例摘要

【基本信息】女,67岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者主因"右侧肢体无力伴言语不利1天"入院;

现病史

患者于入院前1天前无明显诱因出现右侧肢体无力伴言语不利,自觉舌体发皱,流口水,右上肢抬举无力,右下肢酸沉,行走不稳,伴轻度头晕、头痛,无视物异常,无肢体麻木感,无发热,无心慌胸闷,无咳嗽、咳痰,无胸痛,无恶心、呕吐,无二便失禁,在家口服药物治疗,具体提供不详,效果欠佳,求进一步诊治***。患者自发病以来,神志清楚,精神欠佳,进食无呛咳,睡眠增多,大小便正常。

既往史

既往曾患"脑梗塞",经治疗后无明显后遗症,具体提供不详;"高血压"病史多年,平素口服"阿司匹林肠溶片,辛伐他汀片,硝苯地平缓释片,牛黄降压丸"等药物控制。否认"糖尿病、冠心病"病史,否认"肝炎、结核"病史,无药、食物过敏史;无重大外伤及手术史,无输血史,预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:58次/分,R:19次/分,BP:140/90mmHg
T:36.6℃ ,P:58次/分,R:19次/分,BP:140/90mmhg。神志清楚,精神可,言语欠流利,呼吸平稳,扶入病房,自动**,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双眼眼动正常,无震颤。口唇无紫绀,伸舌居中。颈软无抵抗,颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律58次/分,律齐,心音正常,未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音,肠鸣音正常。右侧上下肢肌力5-级,肌张力增高,左侧肢体肌力5级,肌张力正常,双下肢无水肿。右侧Babinski征(+)。

辅助检查

颅脑CT:多发腔隙性脑梗塞。心电图示:窦性心动过缓,T波异常。血常规组合(抗凝血):WBC 5.22 10~9//L、RBC 3.96 10~12/L、HGB 139.00 g/L、PLT 242.00 10~9/L。葡萄糖(干化学)(抗凝血): 6.20 mmol/L↑。生化全项2(血清):TG 1.89 mmol/L↑。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗塞 2.高血压病 3.冠心病 心肌缺血 4.心律失常 窦性心动过缓

鉴别诊断

①.脑出血:多于活动时发病,起病急,进展迅速,多有头痛恶心呕吐呈喷射性。头CT示高密度影。本病不支持。 ②.脑瘤:多有慢性头痛,有慢性进行性颅内压增高症状,头颅ct可鉴别。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理,低盐低脂饮食,氧气吸入,留陪人,测血压;治疗上给予口服"阿司匹林肠溶片,硫酸氢氯吡格雷片,辛伐他丁片,硝苯地平缓释片,牛黄降压丸",静点"奥扎格雷钠、疏血通,吡拉西坦注射液,胞磷胆碱注射液,甘露醇注射液,香丹注射液,西咪替丁注射液"改善脑循环、营养脑细胞、降压,抗血小板聚集,调脂,稳定斑块及对症支持治疗,密切观察病情变化。

诊断结果

1.脑梗塞 2.高血压病 3.冠心病 心肌缺血 4.心律失常 窦性心动过缓

【分析总结】


脑梗塞,又称缺血性脑卒中,是指因脑部血液**障碍,缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化,治疗原则主要是改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复,防止脑水肿,该患者合并心肌缺血,要综合治疗。

病例来源:爱爱医

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