【病案介绍】
主诉
左上肢无力2天入院
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现左上肢无力,无恶心、呕吐无头痛、头晕,无耳吗、视物模糊,无发热、大汗,无胸闭、胸痛在家未行特殊治疗,急来我院就诊门诊查头颅磁共振示:①脑实质内平扫未见明显异常;②两侧筛窦、额窦粘膜增厚遂以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均可,二便均正常。
既往史
既往高血压病史20年,规律口服“复方降压胶囊”等降压药物治疗,血压控制尚可,冠心病病史2年,常口服“阿司匹林肠溶片、阿替洛尔”等药物治疗。发现糖尿病病史1个月,口服“消渴丸”药物治疗,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。无输血史,预防接种史不详
查体
T：36.1℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：140/85mmHg
T:36.1℃ ,P:64次/分,R:18次/分,BP:140/85mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律64次/分,律整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:①脑实质内磁共振平扫未见明显异常;②两侧筛窦、额窦粘膜增厚。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.2型糖尿
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、血流变、肝肾功、电解质等检查,待結果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂、低盐、糖尿病饮食,暂给予口服得高宁、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、通心络、心宝,静点奥扎格雷、丹参多酚酸盐、胞磷胆碱、低分子肝素钙皮下注射等药物治疗,密观病情变化
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.2型糖尿
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