缺血性脑血管病全身无力,言语不清一例
孟庆聘外科-普通外科 医师
更新时间：2018-10-11 08:48
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【病案介绍】
主诉
全身无力,言语不清2天 。
现病史
患者2天前下床时自觉全身无力，表现为无法站立不能行走，问话言语不清伴说话速度减慢及反应迟钝。就诊于我院急诊，行头颅ct提示：脑内多发腔梗，梗死灶，脑白质缺血性改变，对症给予营养脑神经及改善脑循环等治疗，症状见好转，今为求进一步诊疗，收入我科病房。病来无头痛、头晕、意识障碍，无视物旋转、视物成双，无吞咽困难，无恶心、呕吐，无四肢麻木，偶有饮水呛咳，一般精神状态可，饮食、睡眠可，大便如常。近一年体重无明显变化。
既往史
高血压10多年，冠心病10多年，糖尿病12年，类风湿关节炎5-6年。
查体
T：36.2℃，P：89次/分，R：18次/分，BP：180/97mmHg
T:36.2℃ ,P:89次/分,R:18次/分,BP:180/97mmhg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉搏良好。
专科查体：神志清醒，查体合作，言语不清，发音正常。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹级鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌偏左。颈强阴性。左上肢肌力III级，左下肢肌力IV级，右侧肢体肌力IV级。左侧肢体肌张力减低。BCR（L：+，R：+)、TCR（L：+，R：+)、PSR（L：+，R：+)、ASR（L：+，R：+)。Babinski征（L：+，R：-)。痛觉查体未见确切异常。指鼻试验双侧稳准，跟膝胫试验双侧稳准。
辅助检查
头颅ct：脑内多发腔梗、梗死灶。脑白质缺血性改变，老年性脑改变。
【诊治过程】
初步诊断
缺血性脑血管病；糖尿病；高血压病3级（很高危）；冠心病，陈旧性心肌梗死。
鉴别诊断
小脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊治经过
完善入院常规检查如心电图等2.给予患者改善脑循环、抗血小板、营养脑神经、降颅压、降糖、化痰、营养心肌、控制心律、降脂稳定斑块、抗炎、增强免疫力等等对症支持治疗。3.观察患者病情变化，酌情处置。
诊断结果
缺血性脑血管病；糖尿病；高血压病3级（很高危）；冠心病，陈旧性心肌梗死。
【分析总结】
TIA最多见的原因为心脏的栓子脱落，应早期进行抗凝治疗，口服华法林首次2～6mg，维持量2～8mg，治疗至少半年，多数可使TIA停发或少发，在继以阿司匹林治疗。
病例来源：爱爱医
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