主诉

发现左侧**包块5年余。

现病史

患者自述缘于5年前，在洗澡时偶然发现左**有一约红枣大小肿块，按压无疼痛及其它不适，无畏寒及发热等症状，病后行乳腺彩超检查提示“双侧乳腺增生,左乳实质性结节”,未予治疗。后每年定期行彩超检查，无明显变化，近半年来感包块较前增大，且伴有轻度疼痛，4天前在本院行**B超检查提示“左侧乳腺增生，双侧乳腺囊性包块,左侧乳腺低回声结节”，为排除肿块恶变，今日再次***就诊，门诊以“双侧乳腺结节”收住入院。 病程中，患者精神、食欲、睡眠及二便情况可，体重无明显减轻。

既往史

既往身体健康，无结核、肝炎等传染病史，无外伤史及手术史，无药物及食物过敏史，49岁时已绝经。无家族遗传病史，无疫水及疫区接触史。

查体

T：36.7℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：132/79mmHg
T:36.7℃ ,P:76次/分,R:20次/分,BP:132/79/mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点。头颅无畸形，五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，外耳道无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。鼻部外形无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，双侧颈静脉无怒张，气管居中,颈软，无抵抗力,双侧甲状腺无肿大。双侧乳腺大小对称，**无凹陷，表皮无红肿，左**乳晕下可触及一大小约3.0cm×2.5cm肿块，无明显触痛,边界清楚,活动度尚可，质地较韧,右侧**外上象限内可触及约2.5cm×2.5cm、3.0cm×1.0cm质硬肿块，边界清楚，活动度尚可,轻度触痛，双侧腋窝无明显肿块。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平，未见肠型及蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）腹部未触及包块，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器未查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理反射未引出。 专科检查：双侧乳腺大小对称，**无凹陷，表皮无红肿，左**乳晕下可触及一大小约3.0cm×2.5cm肿块，无明显触痛,边界清楚,活动度尚可，质地较韧,右侧**外上象限内可触及约2.5cm×2.5cm、3.0cm×1.0cm质硬肿块，边界清楚,活动度尚可，轻度触痛，双侧腋窝无明显肿块。

辅助检查

**彩超检查提示：双侧乳腺增生，双侧乳腺囊性包块，左侧乳腺低回声结节；

初步诊断

双侧乳腺囊性包块

鉴别诊断

乳腺纤维腺瘤：常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。对于40岁以上的女性不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能，一般病理学检查可辅助诊断；

诊治经过

在局麻下行“双侧乳腺肿块切除术”。术中见左乳腺乳晕下有一约3.0cm×2.5cm肿块，右侧**外上象限内可触及约2.5cm×2.5cm、3.0cm×1.0cm质硬肿块，与周围组织边界尚清，质地较韧，内为乳白色液。手术分别将肿块完整切除送病理切片检查，术中诊断：双侧乳腺积乳囊肿，术后行抗炎及止血、对症治疗，注意伤口肿胀及渗出情况。

诊断结果

双侧乳腺积乳囊肿

患者一般情况尚可，诉**手术切口处疼痛轻，无畏寒及发热等症状。查体：生命体征正常，双侧乳腺手术切口无肿胀及渗出，已行拆线，愈合良好，触痛轻，双上肢无肿胀，肢端感觉及血运情况尚可。 嘱患者出院后注意休息，定期随访复查，不适随诊。