主诉

头、腰部及四肢外伤后疼痛一天余。

现病史

患者自述缘于昨日晚9时左右，因家暴被其夫用拳脚致头、腰背部及四肢多处受伤，受伤当时即感伤处疼痛，伤时无昏迷及呕吐，无心慌胸闷及呼吸困难，无昏厥及抽搐，无腹痛及尿血等症状,伤后未进行任何治疗,在家卧床休息，感伤处疼痛加重，今日来我院就诊,门诊以“头部及双膝外伤”收住入院。 病程中，患者精神、睡眠欠佳，饮食尚可，大小便正常。

既往史

既往健康，无肝炎、结核等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史，无疫区及疫水接触史。

查体

T：36.5℃，P：93次/分，R：20次/分，BP：115/79mmHg
T:36.5℃ ,P:93次/分,R:20次/分,BP:115/79mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等，痛苦面容，步入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头面部未见明显开放性创口，右颞部及枕部有触痛，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常，口唇无紫绀，牙齿排列整齐，鼻外形正常，鼻腔通畅无血迹，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸廓无挤压痛，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平，未见胃肠型及蠕动波，肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音，左侧腰部有压痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，双小腿可见多处皮下淤青，双侧膝部及四肢有散在表皮剥脱，双小腿有明显触痛，活动功能尚可。生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查：T36.5℃ P93次/分 R20次/分 BP115/79mmHg，神志清楚，头面部未见明显开放性创口，右颞部及枕部有触痛，乳突区无青紫，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，胸廓无挤压痛，左侧腰部有压痛，活动尚可。腹软无压痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双小腿可见多处皮下淤青，双侧膝部及四肢有散在表皮剥脱，双小腿有明显触痛，活动功能尚可。

辅助检查

双小腿X光片示：双侧胫腓骨未见明显移位性骨折征象。

初步诊断

全身多处软组织损伤

鉴别诊断

脑外伤：患者受伤后立即昏迷，持续时间较长，数十分钟至数小时不等，多半有剧烈呕吐，生命体征不稳定，可有血压升高，脉率下降等双侧瞳孔不等大，一侧光反射可迟钝。做头颅CT可见颅内出血灶及水肿带，脑中线可向一侧偏移。

诊治经过

1. 完善辅助检查，进一步明确诊断。 2．给予抗活血散瘀及对症治疗。

诊断结果

全身多处软组织损伤

患者一般情况尚可，诉头部双颞侧疼痛减轻，双小腿疼痛较前好转，大小便尚正常。查体：生命体征正常，神志清楚，右颞部有触痛，双眼眶无青紫，乳突区无压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软无强直，胸廓对称心肺及腹部检查无明显异常，双膝部表皮擦伤已结痂，小腿皮下淤青好转，触痛存在，双下肢功能尚可。 嘱患者注意休息，患肢行热敷,外侧活血化瘀治疗，不适随诊。