摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肠梗阻反复阵发性脐周疼痛

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-10-11 08:54

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病例摘要

【基本信息】女,51岁

【病案介绍】

主诉

反复阵发性脐周疼痛二年余,再发一天余。

现病史

患者缘于两年前无明显诱因起病,感下腹部及脐周疼痛不适,疼痛呈持续性钝痛,阵发性加剧伴恶心、呕吐,呕吐物为进食之胃内容物及清水,呈非喷射状,无咖啡色状食物残渣,呕吐后疼痛减轻,腹胀,大便干结,无柏油样大便,无畏寒及发热,无反酸、嗳气等症状。曾在本院行中药治疗后症状缓解,近一天前,在进食酒糟后疼痛再次发作,感腹胀、腹痛,故来本院就诊,我科以“腹痛待查:肠粘连,急性胰腺炎?”收入我科。 病程中,患者精神、饮食欠佳,小便尚可,大便未排,体力下降明显。

既往史

十几年前在曾都医院作过“子宫肌瘤切除术”。无结核及肝炎等传染病史,无外伤史,无药物及食物过敏史,无家族遗传病史。

查体

T:36.7℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:157/84mmHg
T:36.7℃ ,P:68次/分,R:20次/分,BP:157/84mmhg。神志清楚,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm,对光反射灵敏,眼球活动自如,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗力,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸运动均等,双肺叩诊呈清音,双侧呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心浊音界无扩大,心律68次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍隆,未见肠型及蠕动波,腹壁静脉无扩张,下腹部可见一约10cm左右手术切口瘢痕,腹肌柔软,脐周有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征(-),未触及肿块,双肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音较活跃。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形,活动自如,生理性反射存在,病理性反射未引出。 专科检查:腹部稍隆,未见肠型及蠕动波,腹壁静脉无扩张,下腹部可见一约10cm左右手术切口瘢痕,腹肌柔软,脐周有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征(-),未触及肿块,双肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音较活跃。

辅助检查

电解质二号:钾 3.40 mmol/L ↓, 磷 0.85 mmol/L ↓; 淀粉酶(尿):淀粉酶 562.0 U/L ↑; 尿沉渣定量:PRO蛋白质 +1 ↑; 血凝全套:凝血酶原活度 132.08 % ↑; 血糖一号:葡萄糖 6.77 mmol/L ↑; 血细胞分析(三分类):大型血小板比率 45.24 % ↑, 单核细胞百分比 1.84 % ↓, 单核细胞计数 0.16 X10^9/L ↓, 红细胞平均血红蛋白浓度 312.00 g/L ↓, 淋巴细胞百分比 6.84 % ↓, 淋巴细胞计数 0.61 X10^9/L ↓, 嗜碱性粒细胞百分比 0.04 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 嗜酸性粒细胞百分比 0.14 % ↓, 血小板平均体积 13.54 fL ↑, 血小板体积分布宽度 21.14 fL ↑, 血小板压积 0.14 % ↓, 中性粒细胞百分比 91.34 % ↑。

【诊治过程】

初步诊断

腹痛待查:① 肠梗阻 ;②急性胰腺炎?

鉴别诊断

根据腹痛、呕吐、腹胀、**停止排便排气,及腹部体征,可初步排除泌尿系结石发作、急性坏死性胰腺炎、阑尾化脓穿孔等急腹症。

诊治经过

①完善相关检查,明确诊断; ②积极予以抗炎、补液及对症治疗; ③中药“小承气汤”口服; ④观察腹痛变化情况,必要时行手术治疗。

诊断结果

肠梗阻

【分析总结】


患者一般情况尚可,腹痛及腹胀症状消失,无恶心及呕吐,无畏寒及发热等症状,精神及睡眠尚可,大便通畅。查体:神志清楚,生命体征正常,心肺检查未见明显异常。腹平肌软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。患者自觉症状消失,食欲好转, 嘱患者出院后注意饮食,忌饮酒及食花生、红薯、南瓜等易产气食物,多食蔬菜、水果,保持大便通畅,适当休息,不适随诊。

病例来源:爱爱医

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