主诉

头、胸及肩部外伤后约一小时余。

现病史

患者自述缘于一小时前，骑摩托车不慎摔倒，致头部及右肩、双上肢等多处受伤，伤时曾有短暂昏迷（具体时间不详），感头部、右肩及双上肢等处疼痛，头昏，有恶心感，但未呕吐，无心慌、胸闷及呼吸困难，无腹痛等症状，伤后未作仍何治疗,即送本院就诊，门诊行CT检查后以“头部外伤”收住入院。伤后，患者精神、睡眠及饮食欠佳，大便情况尚可，体力下降明显。

既往史

既往健康。无“高血压”及“心脏病”史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史，无疫区疫水接触史。

查体

T： 37.0℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：151/105mmHg
T: 37.0℃ ,P:79次/分,R:20次/分,BP:151/105mmhg。 神志清楚，发育正常，营养中等， 痛苦面容，平车推入病房，自动**，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，右眼肿胀明显，未见明显开放性创口，眼球无突出，结膜无充血，虹膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，D2.5cm, 对光反射存在。外耳道无异常分泌物，双侧**区无压痛，听力正常，上口唇肿胀，口腔粘膜少许破损，上颌右侧2、3齿冠折。鼻外形正常，鼻腔通畅无血迹，颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，挤压试验（-）双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律79次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，左肘部有触痛,右手轻度肿胀，有散在擦伤，自主活动及功能尚可，双下肢无肿胀。生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科检查：神清，右眼肿胀明显，未见明显开放性创口，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，胸廓挤压试验（-）右肩部明显压痛，未触及骨擦感,胸廓无挤压痛，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹平肌软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，左肘部有触痛,右手轻度肿胀，有散在擦伤。生理性反射存在,病理性反射未引出。

辅助检查

CT示：头颅CT平扫未见明显外伤性改变，建议短时内复查以排除颅内迟发性病变；右侧额部、上嘴唇皮下血肿；

初步诊断

脑外伤

鉴别诊断

脑挫裂伤：患者受伤后立即昏迷，持续时间较长，数十分钟至数小时不等，多半有剧烈呕吐，生命体征不稳定，可有血压升高，脉率下降等双侧瞳孔不等大，一侧光反射可迟钝。做头颅CT可见颅内出血灶及水肿带，脑中线可向一侧偏移。

诊治经过

1. 完善辅助检查，进一步明确诊断。 2．行抗感染、营养脑组织、止血及对症治疗； 3.卧床休息，观察患者生命体征变化，随时做出相应处理。

诊断结果

脑外伤

患者一般情况尚可，诉右侧眼眶上沿疼痛轻，无头昏、头晕，无恶心及呕吐，无畏寒及发热等症状，精神、食欲及睡眠尚可。查体：生命体征正常，右眼青紫肿胀轻，右眼上眶缘血肿无明显缩小，有波动感，触痛存在，双侧瞳孔等大同园，对光反射灵敏，口唇肿胀消失,上颌右侧1、2、3齿冠折，牙齿无松动及叩痛。心肺及腹部检查无明显异常，无病理性神经反射。 嘱出院后注意饮食，忌饮酒及辛辣食物，右眼继续局部热敷，促进局部血肿吸收消散，不适随诊。