左侧半身不遂、言语蹇涩患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:36
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂、言语蹇涩4周，加重1小时。
现病史
患者缘于4周前无明确诱因出现左侧半身不遂，持物及行走受限，语言含糊不清，口角向右侧歪斜，在唐海某医院就诊，诊断为“脑梗死”，予对症治疗，病情平稳后出院。1小时前患者左侧半身不遂较前加重，左上肢不能持物，左下肢行走受限，语言含糊不清，无明显头晕、头痛，无恶心呕吐，无视物旋转，无四肢抽搐，无意识障碍，无二便失禁，为求系统诊治急来我院住院治疗。
既往史
有“慢性胃炎、十二指肠溃疡”病史10年；“冠心病”病史1年余，时有心悸、气短。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：67次/分，R：16次/分，BP：90/60mmHg
T:36.2℃ ,P:67次/分,R:16次/分,BP:90/60mmhg。神志清，精神差，反应略迟钝，语言含糊不清。记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口角向右侧歪斜，伸舌略左偏。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。左上肢肌力2+级，左下肢肌力3+级，右侧肢体肌力5级，肌张力大致正常。左侧Babinski征阳性。
辅助检查
头颅CT：右侧基底节区及放射冠区缺血性脑梗塞。颈部血管B超示：双侧颈动脉硬化。
【诊治过程】
初步诊断
1.多发性脑梗死 左侧偏瘫 言语障碍 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予中风病护理常规，I级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集、肌氨肽苷静点以营养神经，血栓通静点以活血化瘀。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、激光疗法、四肢联动、中频治疗等促进神经肌肉功能恢复。
诊断结果
1.多发性脑梗死 左侧偏瘫 言语障碍 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛
【分析总结】
脑梗死患者早期要注意适当锻炼，做好康复训练，形成二级预防方案，预防复发，提高生活自理能力，减低致残率。关注心脏功能，防止出现心力衰竭。
病例来源：爱爱医
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