右侧肢体活动不利患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:36
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体活动不利2个月余。
现病史
患者于2个月余前突发右侧肢体活动不利，不能行走，不能持物，言语蹇涩，曾到县人民医院就诊，诊断为“脑梗死、高血压病3级（很高危）”，给予输液等药物治疗（具体不详）住院治疗16天病情好转出院。目前患者尚能***行走，右手精细动作差，乏力，腰痛，向右侧下肢放散，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心、呕吐，为行康复治疗，于今日入我科住院治疗。
既往史
有“高血压病”史2个月，最高血压“200/100mmHg”,“腰椎间盘突出”病史5年，目前患者腰痛，疼痛向右侧下肢放散。“慢性病毒性丙型肝炎”病史1个月余。否认“结核”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：68次/分，R：17次/分，BP：140/90mmHg
T:36.9℃ ,P:68次/分,R:17次/分,BP:140/90mmhg。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律68次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢V期，右手IV期，右下肢IV期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，68次/分，广泛导联缺血性ST-T改变。头颅CT: 脑桥、双侧基底节区及双侧放射区多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。腰椎间盘CT：腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎间盘膨出、变性并突出 ，腰椎退行性脊椎病。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 3.腰椎间盘突出伴有神经根病 4.高血压病3级（极高危）
5.慢性病毒性丙型肝炎
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予中风护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点以抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块；布洛芬缓释胶囊、尪痹胶囊口服、氟比洛芬贴膏外用以缓解腰部疼痛；补肾益脑片口服以补肾益气、养血生精；替米沙坦口服以降压；谷红注射液静点以活血化瘀；肌氨肽苷静点以改善肌力。康复治疗予中频治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗以改善脑血流，中医熏药治疗以活血化瘀通络，运动疗法促进运动功能恢复；普通**改善肢体神经肌肉功能；腰部微波治疗、灸法、红外线治疗缓解疼痛。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 3.腰椎间盘突出伴有神经根病 4.高血压病3级（极高危）
5.慢性病毒性丙型肝炎
【分析总结】
脑梗死患者很容易复发，要注意坚持使用抑制血小板聚集药物治疗，控制好血压。要注意适当锻炼，做好康复训练，形成二级预防方案，预防复发，降低致残率，提高生活自理能力。
病例来源：爱爱医
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全部评论
不错，学习了，这样的病例很典型，值得认真研究