右侧半身不遂患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:35
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂5月余，加重1天。
现病史
患者入院前5个月余无诱因突发意识模糊，右侧肢体活动不利，不能持物及行走，能听懂他人讲话，不能表达，吞咽困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，到秦皇岛市第一医院住院治疗，头部CT提示：左侧基底节区低密度影，诊断“脑梗死”，给予输液等药物治疗（具体不详）。病情平稳后出院。1天前右侧肢体活动不利加重，能在他人搀扶下行走，仍不能持物，能听懂他人讲话，不能表达，饮水呛咳，为行康复治疗入我科。
既往史
有“腰椎间盘突出症、颈椎间盘突出症”病史5年，“慢性胃炎”病史5年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：130/90mmHg
T:36.5℃ ,P:72次/分,R:16次/分,BP:130/90mmhg。神清，运动性失语，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，右手I期，右下肢III期。肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT：1.左侧额颞顶叶软化灶 2.脑萎缩。心电图：窦性心律，心律72次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死 右侧偏瘫 言语障碍 2. 慢性胃炎急性发作 3.腰椎间盘突出症 4.颈椎间盘突出症
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块、阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集、消栓肠溶胶囊口服以活血化瘀，奥美拉唑胶囊口服以抑酸护胃。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、电子生物反馈、手指点穴、内科疾病推拿治疗、运动疗法、低频脉冲电疗法、作业疗法、激光疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善脑血流。
诊断结果
1.脑梗死 右侧偏瘫 言语障碍 2. 慢性胃炎急性发作 3.腰椎间盘突出症 4.颈椎间盘突出症
【分析总结】
脑梗死患者很容易反复，遗留肢体活动不利、言语障碍、吞咽障碍等并发症，要注意适当锻炼，早期康复训练，降低致残率，提高生活自理能力。
病例来源：爱爱医
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