摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
1
0
收藏
分享

右侧肢体瘫痪、言语謇涩患者一例

发布人:

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-10-10 17:35

关注
病例摘要

【基本信息】男,58岁,农民

【病案介绍】

主诉

右侧肢体瘫痪、言语謇涩20天。

现病史

患者缘于入院前20天无诱因突发言语不利、反应迟钝,于青龙县医院诊断“急性脑梗死”,并予以对症治疗(具体药名及剂量不详),6天后病情逐渐加重,失语,右侧肢体瘫痪,于秦皇岛市第一医院诊断“脑梗死、高血压病3级”,给予输液等药物治疗12天(具体不详)。病情逐渐平稳出院,目前患者右侧体瘫痪,言语不利,二便失禁,为进一步康复治疗入我科。

既往史

有“高血压”病史2个月,血压最高达180/100mmHg,间断口服“替米沙坦”,血压控制尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:36.2℃,P:85次/分,R:17次/分,BP:120/80mmHg
T:36.2℃ ,P:85次/分,R:17次/分,BP:120/80mmhg。神志清楚,反应迟钝。颈软无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律85次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾未触及。言语不利,构音不清,强哭,记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。复视,双侧瞳孔正大等圆约2.5mm,对光反射灵敏,眼动充分,未及眼震。右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,肢体运动功能Brunnstrom分期:右上肢I期,废用手,右下肢I期。肌张力尚可,坐位平衡1级,立位不能,感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性,左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查不合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。

辅助检查

头颅CT:脑桥、双侧丘脑、双侧基底节区及放射冠区、胼胝体膝部多发腔隙灶,脑白质疏松、脑萎缩。颈部血管超声:双侧颈动脉硬化伴斑块形成。双下肢血管超声:未见异常。心脏超声:二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流。心电图:窦性心律,心律85次/分,缺血性ST-T改变。

【诊治过程】

初步诊断

1.多发性脑梗死(恢复期) 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级(很高危) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病

鉴别诊断

1.脑出血:多有高血压病史,起病急,表现为剧烈头痛,恶心呕吐,肢体瘫痪,意识障碍及局灶神经定位体征,头颅CT可见高密度影。 2.蛛网膜下腔出血:患者起病急骤,数分钟达到高峰,血压正常或略偏高,剧烈头痛,可出现一过性昏迷,脑膜**征阳性,头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。予中风护理常规,Ⅱ级护理,低盐低脂饮食。予消栓肠溶胶囊口服以活血通络,盐酸多奈哌齐胶囊口服以改善脑功能,丁苯酞胶囊口服以促进侧支循环建立,阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块,奥扎格雷钠静点、阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集,血塞通静点以活血化瘀,肌氨肽苷静点以改善肌力。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、作业疗法、激光疗法、电子生物反馈、低频脉冲电疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复,减重支持系统训练改善患者平衡功能,超声联合治疗改善脑血流。

诊断结果

1.多发性脑梗死(恢复期) 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级(很高危) 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病

【分析总结】


脑梗死患者容易反复发作,要注意饮食控制,适当锻炼,做好康复训练,形成二级预防方案,预防复发,降低致残率,提高生活自理能力。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
李宏楼主 康复科副主任医师

非常不错。楼主水平太高了。