右侧肢体瘫痪、言语謇涩患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:35
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【病案介绍】
主诉
右侧肢体瘫痪、言语謇涩20天。
现病史
患者缘于入院前20天无诱因突发言语不利、反应迟钝，于青龙县医院诊断“急性脑梗死”，并予以对症治疗（具体药名及剂量不详），6天后病情逐渐加重，失语，右侧肢体瘫痪，于秦皇岛市第一医院诊断“脑梗死、高血压病3级”，给予输液等药物治疗12天（具体不详）。病情逐渐平稳出院，目前患者右侧体瘫痪，言语不利，二便失禁，为进一步康复治疗入我科。
既往史
有“高血压”病史2个月，血压最高达180/100mmHg，间断口服“替米沙坦”，血压控制尚可。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：85次/分，R：17次/分，BP：120/80mmHg
T:36.2℃ ,P:85次/分,R:17次/分,BP:120/80mmhg。神志清楚，反应迟钝。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。言语不利，构音不清，强哭，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。复视，双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，废用手，右下肢I期。肌张力尚可，坐位平衡1级，立位不能，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。颈部无抵抗。共济检查不合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需介助。
辅助检查
头颅CT：脑桥、双侧丘脑、双侧基底节区及放射冠区、胼胝体膝部多发腔隙灶，脑白质疏松、脑萎缩。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。双下肢血管超声：未见异常。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流。心电图：窦性心律，心律85次/分，缺血性ST-T改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.多发性脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予中风护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予消栓肠溶胶囊口服以活血通络，盐酸多奈哌齐胶囊口服以改善脑功能，丁苯酞胶囊口服以促进侧支循环建立，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，奥扎格雷钠静点、阿司匹林肠溶片口服以抑制血小板聚集，血塞通静点以活血化瘀，肌氨肽苷静点以改善肌力。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、运动疗法、作业疗法、激光疗法、电子生物反馈、低频脉冲电疗法、中频电、拔罐等治疗促进神经肌肉功能恢复，减重支持系统训练改善患者平衡功能，超声联合治疗改善脑血流。
诊断结果
1.多发性脑梗死（恢复期） 右侧偏瘫 言语障碍 2.高血压病3级（很高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病
【分析总结】
脑梗死患者容易反复发作，要注意饮食控制，适当锻炼，做好康复训练，形成二级预防方案，预防复发，降低致残率，提高生活自理能力。
病例来源：爱爱医
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全部评论
非常不错。楼主水平太高了。