左侧半身不遂患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:31
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂12天。
现病史
患者缘于12天前无诱因出现左侧上肢麻木，曾到我院门诊就诊，予口服药物治疗（具体不详）未见好转。次日病情加重，左侧半身不遂，左手不能持物，不能***行走，言语不利，意识障碍，遂到县人民医院就诊，诊断“脑梗死”，予输液等药物治疗11天，病情较前平稳。左手仍不能持物，尚能在他人搀扶下行走，头晕，无头痛及视物旋转，左眼视物模糊不清，反应迟钝，周身乏力，气短，饮食睡眠可，小便正常，大便干燥。
既往史
有“2型糖尿病”病史1年，血糖最高达17mmol/L，坚持口服盐酸二甲双胍缓释片，血糖控制尚可，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：79次/分，R：17次/分，BP：120/80mmHg
T:36.5℃ ,P:79次/分,R:17次/分,BP:120/80mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律79次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力下降。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢I期，左手I期，左下肢II期，左侧肢体肌张力低，其余肢体肌张力正常，左侧巴氏征阳性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，79次/分，无明显ST-T改变。头颅CT:1.右额顶叶、胼胝体膝部、右侧基底节区、右侧放射冠区缺血性脑梗塞 2.右顶叶条形高密度 3.脑沟、裂增宽加深。胸片：双肺纹理增多。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期）左侧偏瘫 2.2型糖尿病
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，盐酸二甲双胍缓释片口服以降血糖，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞，肌氨肽苷静点以营养神经。康复治疗予物理治疗（PT）及作业治疗（OT）提高运动功能、ADL训练提高日常生活活动能力，偏瘫肢体综合训练和手指点穴、内科疾病推拿治疗训练维持扩大关节的正常活动功能，超声波联合治疗以改善脑血流，气压治疗以预防静脉血栓，生物反馈促进神经肌肉功能恢复，中频治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复，配合针灸治疗及中医熏药治疗。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期）左侧偏瘫 2.2型糖尿病
【分析总结】
脑梗死患者很容易遗留肢体活动不利后遗症，要注意早期适当锻炼，做好康复训练，控制好血糖，降低致残率，形成二级预防方案，预防复发。
病例来源：爱爱医
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