咳嗽、咳痰、痰中带血患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:30
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【病案介绍】
主诉
咳嗽、咳痰、痰中带血10余天。
现病史
患者缘于10余天前因感冒后出现咳嗽，咳少许黄色粘痰，难以咯出，痰中带血丝，呈鲜红色。无胸痛，无喘息及呼吸困难，无潮热盗汗。在家口服“强力枇杷露”等药物治疗，症状无减轻。为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“腰椎间盘突出症”病史5年，“颈椎病”病史5年，“糖尿病”病史3年，空腹血糖最高达12mmol/L，坚持使用“甘舒霖”20单位，分别于早晚餐前30分钟皮下注射，“二甲双胍缓释片”1.0 日二次，阿卡波糖胶囊50毫克 日三次口服。“肺结核”病史3年，“高血压”病史2年，血压最高达160/100mmH，坚持服用“硝苯地平缓释片”治疗。否认“肝炎”等传染病史，否认“冠心病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：83次/分，R：16次/分，BP：100/60mmHg
T:36.8℃ ,P:83次/分,R:16次/分,BP:100/60mmhg。神清，发育正常。口唇无发绀，颈软无抵抗。胸廓无畸形，双肺呼吸运动两侧对称，无胸膜摩擦感，语颤无增强或减弱。胸壁及肋骨无压痛，胸骨无叩痛。双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音。心律83次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。腰椎叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
血常规：白细胞6.22*109/L。随机血糖9.1mmol/L。
心电图：窦性心律，83次/分，电轴重度左偏。
肺CT：右肺下叶结节，占位性病变？双肺纹理增多，冠状动脉钙化。
颈椎间盘CT：颈椎骨质增生，颈3/4、颈4/5、颈5/6及颈6/7椎间盘轻度后突出。
腰椎间盘CT：腰3/4椎间盘膨出，腰4/5、腰5/骶1椎间盘变性、膨出并轻度后突出，腰椎退行性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性支气管炎 2.咯血原因待查？ 肺部占位性病变？ 3.2型糖尿病 4.高血压病2级（极高危） 5.颈椎间盘突出症
6.腰椎间盘突出症
鉴别诊断
1.肺结核：一般表现为潮热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等，呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难，肺CT检查可见结核灶。
2.支气管扩张：是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。，无压痛，肝脾未触及。腰椎叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。化验血沉35mm/h。肝功能、肾功能、特种蛋白未见异常，血糖6.5mmol/L，高密度脂蛋白0.7mmol/L，载脂蛋白A 1.07g/L，脂蛋白a 957mg/L。予阿司匹林肠溶胶囊口服以抑制血小板聚集，硝苯地平缓释片口服以降压，二甲双胍缓释片、阿卡波糖胶囊口服以降糖尪痹胶囊口服，氟比洛芬贴膏外用以祛风胜湿止痛，七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿，细辛脑静点以止咳化痰，患者咳嗽、咳痰、痰中带血，查体双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音。化验血常规：白细胞6.22*109/L。肺CT：右肺下叶结节，占位性病变？双肺纹理增多，冠状动脉钙化。考虑革兰氏阴性菌感染所致，予头孢曲松钠静点以抗感染。中药颗粒剂予清肺化痰药物治疗。患者颈部僵硬，腰部疼痛，向左侧臀部、下肢放射，康复治疗予中频治疗、激光治疗、艾灸治疗、红外线治疗以缓解疼痛症状。
诊断结果
1.急性支气管炎 2.咯血原因待查？ 肺部占位性病变？ 3.2型糖尿病 4.高血压病2级（极高危） 5.颈椎间盘突出症 6.腰椎间盘突出症
【分析总结】
患者因感冒后出现咳嗽咳痰症状，要注意避免着凉，预防感冒。控制好血糖、血压，预防心脑血管并发症。定期复查胸片，必要时做肺部结节穿刺活检检查，以明确病变性质。
病例来源：爱爱医
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