左侧半身不遂、头晕患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:30
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂2月余，头晕3天。
现病史
患者缘于2个月余前在安静状态下无明确诱因出现左侧肢体活动不利，不能持物及***行走，到我院脑病一科住院治疗，诊断为“脑梗死”，予“丁苯酞”等药物治疗，病情减轻后出院，遗留左侧肢体活动不利症状。近3天来，患者自觉头晕，无头痛及视物旋转，无跌倒发作，无恶心呕吐，无饮水呛咳。左侧膝关节疼痛，活动不利。在家未予治疗，为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“高血压”病史2个月余，血压最高达220/100mmHg，坚持口服“卡托普利片”降压；“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史2个月余。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：77次/分，R：16次/分，BP：130/70mmHg
T:36.4℃ ,P:77次/分,R:16次/分,BP:130/70mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢Ⅳ期，左手Ⅳ期，腕背伸不充分，左下肢III期，踝背屈不充分。肌张力尚可，左侧深浅感觉减退。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。翻身、起坐可***完成，穿脱衣、洗漱、进食、如厕均需介助。
辅助检查
心电图：窦性心律，77次/分，广泛导联缺血性ST-T改变。头颅CT: 右侧放射冠区陈旧病变，脑桥及双侧基底节区腔隙灶，轻度脑白质疏松、脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危 ） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血 4.左侧膝关节骨性关节炎
鉴别诊断
①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。②.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿托伐他汀钙分散片口服以降脂稳定斑块，丁苯酞胶囊口服以保护线粒体，替米沙坦片口服以降压，尪痹胶囊、美洛昔康片口服、氟比洛芬贴膏外用以祛风胜湿止痛，脑心通胶囊、消栓肠溶胶囊口服、灯盏花素静点以活血化瘀，奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，肌氨肽苷静点以改善肌力。患者左侧膝关节疼痛，康复治疗予微波治疗、艾灸治疗、红外线治疗以缓解疼痛症状。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期） 左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危 ） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血 4.左侧膝关节骨性关节炎
【分析总结】
脑梗死患者容易反复发作，要注意控制血压，适当锻炼，做好康复训练，提高生活自理能力，降低致残率，形成二级预防方案，预防复发。
病例来源：爱爱医
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