言语不利伴头晕、口角流涎患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:30
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【病案介绍】
主诉
言语不利1年余，加重伴头晕、口角流涎1天。
现病史
患者缘于1年前无诱因出现言语不利，就诊于唐山市工人医院，诊断“脑出血、脑梗死”住院治疗，具体治疗方案不详，症状好转出院，遗留言语不利症状。自昨日起患者言语不利加重，伴头晕，口角流涎，无头痛，无视物旋转，无恶心呕吐，无肢体障碍，无发热，自行口服药物（具体不详）治疗，症状未见好转，为求诊治入我科。
既往史
有“脑出血”病史2年；“高血压病”病史3年，血压最高达“180/110mmHg”，平时口服“苯磺酸氨氯地平、马来酸依那普利”降压，血压控制差“颈椎间盘突出症”病史2年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：76次/分，R：16次/分，BP：150/100mmHg
T:36.2℃ ,P:76次/分,R:16次/分,BP:150/100mmhg。发育正常，神志清，无口角歪斜，伸舌不偏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。移动性浊音阴性，肝区压痛叩击痛（-）。双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。
辅助检查
头颅CT：1.双侧基底节区及放射冠区腔隙灶，2.脑萎缩。心电图：窦性心律 ，76次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.多发性脑梗死 2.脑萎缩 3.脑出血后遗症 4.高血压病3级（很高危） 5.颈椎间盘突出症
鉴别诊断
1、脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
2、短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历史短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予康复科护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。给予阿司匹林肠溶片口服以抗血小板；补肾益脑片口服以改善脑功能；替米沙坦、苯磺酸氨氯地平口服以降压；消栓肠溶胶囊口服以益气通络；丹红注射液静点以改善循环；脑苷肌肽静点以营养脑细胞。
诊断结果
1.多发性脑梗死 2.脑萎缩 3.脑出血后遗症 4.高血压病3级（很高危） 5.颈椎间盘突出症
【分析总结】
脑梗死患者很容易反复，要注意早期形成二级预防措施。控制好血压，及早进行康复治疗，可以减少后遗症，降低致残率，提高患者生活自理能力。
病例来源：爱爱医
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