脑梗死伴高血压、心律失常、眩晕患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:30
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【病案介绍】
主诉
眩晕2小时。
现病史
患者缘于2小时前无诱因出现眩晕，视物旋转，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物，无明显头痛，无言语不利，无口角歪斜，无肢体活动不利，无意识障碍，无耳鸣、耳聋，在家未予治疗，为求系统治疗收住院治疗。
既往史
有“高血压”病史2年，血压最高达“180/120mmHg”，自服“替米沙坦片”控制血压，血压控制较差，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：60次/分，R：16次/分，BP：150/100mmHg
T:36.5℃ ,P:60次/分,R:16次/分,BP:150/100mmhg。神清语利。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图：窦性心律，60次/分，完全性右束支传导阻滞。头颅CT：双侧基底节区及右侧放射冠区多发腔隙灶，脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（双侧基底节区及右侧放射冠区） 2.高血压病3级（极高危） 3.心律失常 完全性右束支传导阻滞
鉴别诊断
1.梅尼埃病：多发于中青年女性，表现阵发性眩晕，恶心、呕吐，伴耳鸣，汗出，持续数小时、数天，多反复发作。头颅CT无异常表现。2.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
诊治经过
完善各项常规检查。予康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集，长春西汀静点以扩血管，天麻素静点以缓解头晕、改善症状，替米沙坦口服以降压，灯盏花素静点以活血化瘀、通络。
诊断结果
1.脑梗死（双侧基底节区及右侧放射冠区） 2.高血压病3级（极高危） 3.心律失常 完全性右束支传导阻滞
【分析总结】
脑梗死急性期患者要注意休息，减少活动。控制好血压，形成脑梗死二级预防措施，防止脑梗死复发，避免遗留后遗症。定期复查心电图。
病例来源：爱爱医
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