右侧半身不遂患者一例
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-10 17:27
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【病案介绍】
主诉
右侧半身不遂2周。
现病史
患者入院前2周无诱因出现右侧肢体半身不遂，无跌倒发作，不能持物及行走，能听懂他人讲话，言语欠流利，就诊于青龙县医院，诊断为“急性脑梗死”，并予以“丁苯酞、奥扎格雷钠、血栓通”等药物治疗。病情平稳后出院，仍右侧肢体活动不利，不能持物及***行走，为行康复治疗入我科。
既往史
“高血压”病史1年，血压最高达“180/120mmHg”，目前口服“替米沙坦”控制血压，血压控制较差。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：75次/分，R：16次/分，BP：150/100mmHg
T:36.4℃ ,P:75次/分,R:16次/分,BP:150/100mmhg。神清，言语欠流利。无口角歪斜，伸舌不偏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。移动性浊音阴性，肝区压痛叩击痛（-）。双肾区无叩击痛。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力明显减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢I期，废用手，右下肢I期。坐位平衡1级，立位不能，肌张力尚可，感觉查体未见异常。右侧巴氏征阳性，左侧病理征阴性。共济检查欠合作。翻身、起坐、穿脱衣、洗漱、进食、床-轮椅转移均需完全介助。
辅助检查
头颅CT：左侧额顶叶缺血性脑梗死，脑桥、左侧小脑半球、左侧基底节区及双侧放射冠区多发腔隙灶，脑萎缩。肺部CT：双肺透过度不均匀，考虑小气道病变，双肺纹理增多，右肺中叶条索，心脏饱满，主动脉及冠状动脉钙化。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化。双下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化，双侧腘动脉斑块形成。心电图：窦性心律，心律90次/分。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死（恢复期）右侧偏瘫 言语障碍 2. 高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。（2）蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予中风护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。予阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块；阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片口服以抑制血小板聚集；消栓肠溶胶囊口服、灯盏花素静点静点以活血化瘀；替米沙坦口服以降压；肌氨肽苷静点以改善肌力。康复治疗予偏瘫肢体综合训练、作业疗法、运动疗法、激光疗法、中频脉冲、低频脉冲、拔罐、电子生物反馈、中医熏药及普通**等治疗促进神经肌肉功能恢复，超声联合治疗改善脑血流，电动起立床改善平衡功能，气压治疗预防静脉血栓。
诊断结果
1.脑梗死（恢复期）右侧偏瘫 言语障碍 2. 高血压病3级（极高危）
【分析总结】
脑梗死患者在恢复期要注意适当锻炼，做好康复训练，降低致残率，密切关注患者心脑血管情况，形成二级预防措施，防止脑梗死复发。
病例来源：爱爱医
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