左侧半身不遂患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-09 23:39
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【病案介绍】
主诉
左侧半身不遂1年余，加重1周。
现病史
患者缘于1年余前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能行走与持物，于青*县医院诊断为“脑梗死”，并予以对症治疗（具体用药及剂量不详），症状减轻出院。遗留左侧肢体活动不利，尚能行走与持物，平素口服“阿司匹林肠溶片”等药物控制症状。1周前患者症状加重，左侧肢体活动不利，麻木，左侧下肢浮肿，头晕，无视物旋转，偶有头痛，无恶心呕吐，无口角偏斜，未予治疗，为系统康复治疗入住我科。
既往史
有“2型糖尿病”病史7年，最高达“16.0mmol/L”，自服“盐酸二甲双胍、格列美脲”等降压药物，血糖控制不佳；“高血压”病史1年，血压最高达“160/100mmHg”，未规律服药及检测血压；“脑梗死”病史4年；“腰椎间盘突出症、双侧膝关节骨性关节炎”病史5年，目前左膝关节及腰部疼痛明显，活动受限；3个月前患者因左下肢浮肿，于青龙县医院诊断为“糖尿病肾病，予以对症治疗后症状减轻出院，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：70次/分，R：17次/分，BP：160/80mmHg
T:36.5℃ ,P:70次/分,R:17次/分,BP:160/80mmhg。神清，言语流利，记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。左侧肢体肌力4级，肌张力正常，右侧肢体肌力5级。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:右侧顶叶及左顶枕叶缺血性病变，双侧基底节区及放射冠区、右侧半卵圆中心多发腔隙灶，部分软化，右额叶点状钙化，脑白质疏松、脑萎缩。心电图：窦性心律，心律70次/分，广泛导联缺血性ST-T改变。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低。颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，右侧颈内外动脉起始段狭窄。双下肢动脉超声：双侧下肢动脉硬化伴多发斑块形成。血糖：11.5mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.多发性脑梗死 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 4.2型糖尿病 糖尿病肾病 5.腰椎间盘突出症
6. 双侧膝关节骨性关节炎
鉴别诊断
1.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现为剧烈头痛，恶心呕吐，肢体瘫痪，意识障碍及局灶神经定位体征，头颅CT可见高密度影。
2.蛛网膜下腔出血：患者起病急骤，数分钟达到高峰，血压正常或略偏高，剧烈头痛，可出现一过性昏迷，脑膜**征阳性，头颅CT可见脑池、脑室、蛛网膜下腔高密度出血征。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。予康复科护理常规，内科Ⅱ级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予奥扎格雷钠静点、阿司匹林肠溶片口服以抗血小板聚集，替米沙坦平口服以降压，二甲双胍缓释片、格列美脲片口服以降糖，消栓肠溶胶囊口服以益气活血通络，长春西汀静点以扩血管，血塞通静点以活血化瘀、改善循环。患者左侧膝部、腰部疼痛，予以微波、红外线、中医熏药等治疗以缓解疼痛。
诊断结果
1.多发性脑梗死 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 4.2型糖尿病 糖尿病肾病 5.腰椎间盘突出症
6. 双侧膝关节骨性关节炎
【分析总结】
脑梗死患者容易复发，要注意饮食控制，监测血压、血糖，适当锻炼，做好康复训练，形成二级预防措施，防止复发。
病例来源：爱爱医
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