主诉

反复头晕40余天，加重1小时。

现病史

患者在40余天前无明显诱因出现头晕、站立不稳，约10-20分钟缓解，伴心悸。2017-12-01至我院心内科门诊就诊，当时行心电图、脑卒中（生化）、颈部血管超声、颅脑CT等检查，予以患者口服降压药物（具体不详）治疗，血压降至130/80mmHg；5天前患者再次出现头晕、站立不稳，持续5分钟左右，于第二天至我院耳鼻喉科就诊，门诊行前庭功能试验检查，予以患者口服“银杏酮酯滴丸、西比灵、敏使朗、乌灵胶囊”等药物治疗，1天前上述症状再次发作1次，今日患者骑车时再次出现头晕，跌倒在地，无明显外伤情况，持续10分钟左右头晕缓解，感右侧肢体活动不灵活，为进一步诊治遂来我院，门诊收住神经内科。

既往史

高血压病病史10余年，血压最高达190/90mmHg。

查体

T：36.0℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：130/79mmHg
T:36.0℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:130/79mmhg。神志清，精神可，言语清晰、流利，记忆力、计算力、定向力基本正常。双眼视力、视野粗测正常。双眼睑无下垂，双眼球各向运动充分，未见震颤及复视，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射存在。双侧额纹对称，鼻唇沟等深浅，无口角下垂，双耳听力正常，声音无嘶哑；转颈、耸肩双侧均有力；伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，无不自主运动。Romberg sign阴性，双侧指鼻试验、快复轮替动作正常，右侧跟-膝-胫试验不稳准，左侧跟-膝-胫试验正常。全身深、浅感觉对称存在。双侧Hoffmann征阴性，双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射(++)，双侧膝腱反射、踝反射(+)。双侧Chaddock's sign、Babinski's sign未引出。颈部无抵抗，Brudzinski、Kernig征阴性。

辅助检查

（2017-12-01于本院） 脑卒中（生化）：葡萄糖：6.62mmol/L、UA 432umol/L。 颈部血管超声：颈动脉内膜不均匀增厚。 颅脑CT：未见显著病变，请结合临床。 （2018-01-09于本院） 前庭功能试验：双侧水平半规管功能正常。 （2018-01-12于本院） 心电图：窦性心律、正常心电图。 随机血糖：5.4mmol/L。

初步诊断

1.短暂性脑缺血发作（频发）； 2.高血压病3级（很高危）； 3.高尿酸血症。

鉴别诊断

1.梅尼埃病：好发于中年人，表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐，波动性耳聋，耳鸣。眩晕具有发作性和复发性的特点即眩晕有明显的发作期和间歇期，一般持续数小时，反复听力丧失，耳鸣和一只耳胀满感。患者除自发性眼球震颤外，中枢神经系统检查正常，无神经系统定位体征，冷热水试验可见前庭功能减退或消失。 2.脑出血：多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者，情绪激动或活动中诱发，发病急，数十分钟至数小时症状达高峰，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状及偏瘫、失语、眩晕、共济失调眼球震颤站立或平衡障碍等局灶性神经功能缺损症状，颅脑CT或MRI可明确诊断。

诊治经过

住院后予以抗血小板聚集、调脂、活血化瘀及对症治疗。 同时积极完善辅助检查：尿常规：隐血:+;糖化血红蛋白:6.40%;血常规、血沉、肝肾功、电解质、凝血时间、糖化血红蛋白均未见明显异常。 TCD检查未见明显异常。 入院后第二天，因有发作性头晕，为进一步诊治，特请耳鼻喉科会诊，建议：1.完善颅脑MRI排除中枢病变；2.继续口服乌灵胶囊 3片 tid，调节睡眠可加用文飞3mg qn。遵照会诊意见治疗。 四天后，患者病情好转，未诉其他不适。查体：神志清，精神可，言语清晰、流利。右侧跟-膝-胫试验不稳准。双侧膝腱反射、踝反射(+)。同时颅脑MRI+MRA报告：1.脑MR平扫未见明显病变；2.符合脑动脉硬化MRA表现。颈椎MRI：颈椎退行性变，C4椎体异常信号（考虑血管瘤），C5/6椎间盘突出并椎管狭窄。患者因病情好转，要求今日出院，查房后考虑病情，准予出院，并嘱规律服药，1周内门诊复查，脊柱外科门诊随诊，如有不适及时就诊。

诊断结果

1.短暂性脑缺血发作（频发）； 2.高血压病3级（很高危）； 3.颈椎间盘突出。

短暂性脑缺血发作是指历时短暂而且经常反复发作的脑局部供血障碍，以引起相应供血区域局限性和短暂性神经功能缺失为特点的一种脑血管疾病。 短暂性脑缺血发作好发于50岁到70岁的人群，一般男性多于女性，可以突然发病，迅速出现局限性神经功能或者视网膜功能障碍，多在五分钟左右高达达到高峰，持续时间短，一般持续15分钟到一个小时,恢复快，症状和体征在24小时内完全消失，可反复发作，其临床表现虽因缺血脑组织的部位和范围不同而多样化，但就个体每次发作的症状相对恒定，常有高血压，糖尿病，心脏病，高血脂病史。约占同期缺血性脑血管疾病的7%到45%。这种脑缺血发作相对其他脑血管疾病来说，有一个明显的“优点"，就是很少发生后遗症。根据受累血管不同，可以分为以下两种情况： 1.颈内动脉系统的表现：相对多见，持续时间较短，容易进展为完全性的脑卒中，常见症状为发作性单侧肢体无力或者轻偏瘫及对侧面部偏瘫，当主侧半球受累时可见失语症，也可有失语、失写症等。其特征性表现是伴有病变侧单眼一过性黑蒙或者失明或者病变侧霍纳征，部分视野缺损常见，偏盲症较少见。 2.椎-基底动脉系统的表现，一般较少见，但发作较频繁，持续时间较长。由于椎基底动脉所**的脑干丘脑小脑和大脑枕部具有复杂的结果，所以缺血所导致的症状复杂多样，常见的症状有眩晕，平衡失调，伴或者不伴有耳鸣。其特征性症状为跌倒发作、短暂性全面性遗忘症、双眼视力障碍发作。从症状上来看，本例病人应该是椎基底动脉系统的缺血性表现。 短暂性脑缺血发作可自行缓解，其治疗的目的在于消除病因，预防再发或减少发作，保护脑组织，防止脑缺血发作后的再灌注损伤。对于脑缺血发作无论何种因素所致，都应视为完全性脑卒中的重要危险因素，尤其是短时间内反复多次发者。在积极使用抗血小板凝集药和血管扩张药的同时，还要针对病因进行治疗，如降血压、降血脂、控制糖尿病、抗心律失常等。中医药物治疗对于本病具有一定的疗效，比如活血化瘀药能降低血粘稠度，改善脑供血，部分药物可以对抗脑动脉粥样硬化，具有对因治疗的作用，远期疗效较好，可以选择使用。